BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

2955/BA/VIII-01/0623

Pada hari ini Rabu Tanggal 14 Bulan Juni Tahun 2023 OPTIK TERANG mengajukan
klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang SAMARINDA untuk klaim bulan pelayanan
Mei tahun 2023, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
10.120.00 10.120.00
1 Layak 41 - - 41
0 0
2 Tidak Layak - - - - - -
3 Pending - - - - - -

*)Adapun rinciannya terlampir 41 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 10.120.000

(Terbilang: Sepuluh juta seratus dua puluh ribu rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan
jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang : Nol rupiah ) tidak dapat dibayarkan karena tidak
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute)
sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang: Nol rupiah) belum dapat
kami bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita
acara dan detail rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Samarinda, 14 Juni 2023

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Cabang SAMARINDA, Optik Terang

Muhammad Tasrif Thahir Gamal Abdul Naser

05997