KEMENTERIAN 

PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TIDAR
Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116
Telepon (0293) 364113  Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : humas@untidar.ac.id

Magelang, 08 Agustus 2023
Kepada Yth. Rektor Universitas Tidar 

di Magelang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama Moh. Rikza Muqtada, S.Pd., M.Pd. NIP 199102142022031007

Jabatan Masa Kerja 1 tahun

Unit Kerja Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN

Acara keluarga di luar kota

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari mulai tanggal 25 Agustus 2023 s/d 25 Agustus 2023

V. CATATAN CUTI

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit

2021 (N­2) 12 4. Cuti Melahirkan

2022 (N­1) 12 5. Cuti Karena Alasan Penting

2023 (N) 12 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telepon 085851840747

Hormat saya, 

( Moh. Rikza Muqtada, S.Pd., M.Pd. )

NIP : 199102142022031007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

.......................................

.......................................

NIP/NIK *) : ..........................

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG MEMBERI CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

.......................................

.......................................

NIP/NIK *) : ..........................

Catatan :

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( v )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum mengajukan cuti

****  Diberi tanda centang ( v ) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan

N­1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N­2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya