DOKUMEN PENCAIRAN TERMIN 1

PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN

DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN
………………………………………
TAHUN 2023

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Permohonan pencairan dana PKTD Lembaga Pendidikan Keagamaan Termin 1, dokumen yang harus
dikirimkan ke pusat adalah sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Dukungan Pemerintah Daerah (Bupati/Walikota)

2. Nota Kesepahaman antara KPA Satker Sesditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dan
Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan
3. Sosialisasi Pelaksanaan Program
a. Undangan Sosialisasi
b. Berita Acara Sosialisasi
c. Daftar Hadir Rapat Sosialisasi
d. Notulensi Rapat Sosialisasi
4. Undangan Pembentukan KKM
a. Undangan Rapat Pembentukan KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
b. Daftar Hadir Rapat Pembentukan KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
c. Notulensi Rapat Pembentukan KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
d. Berita Acara Rapat Pembentukan KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
5. Pengurus KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
a. Surat Keputusan Pengurus KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
b. Susunan Pengurus KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
c. Struktur Kepengurusan KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
6. Rencana Kerja Masyarakat
a. Lembar Pengesahan RKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
b. Surat Pengantar RKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
c. RIngkasan RKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
d. Gambar desain Konstruksi Sarana CTPS, Rehab Dapur dan TPS
e. Daftar Survey Harga Bahan dan Upah
f. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah
g. Rincian Anggaran Biaya
7. Perjanjian Kerjasama Swakelola antara PPK dan Ketua KKM
8. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan Sarana Fisik
9. Rencana Anggaran dan Biaya Tahap 1
10. Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap 1
11. Surat Permohonan Pencairan Dana Termin I
12. Kuitansi Pembayaran Langsung
13. Surat Permohonan Penarikan Dana dari Bank
14. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
15. Berita Acara Pembayaran
 [KOP SURAT INSTITUSI]*
BERGAMBAR BURUNG GARUDA
Surat Pernyataan Dukungan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
Jabatan : ...............................................

Dengan ini kami mendukung pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kualitas

Kesehatan Lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan………………………..
Tahun 2023 Kabupaten/Kota .............................. dan berkomitmen untuk :
1. Memfasilitasi persiapan dan pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kualitas
Kesehatan Lingkungan secara akuntabel.
2. Menjamin keberlanjutan penggunaan sarana cuci tangan pakai sabun
(CTPS), Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS) dan rehabilitasi
dapur, TTG Air Minum atau Rehabilitasi Ventilasi Udara Asrama yang akan
terbangun tahun 2023.
3. Bersedia untuk menerapkan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan
Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di
Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun 2023

Demikian surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh rasa
tanggung jawab.
………….., ……………. 2023
Bupati Kabupaten/Walikota …….

Tanda tangan
dan Stempel Basah

Keterangan;
1. Jika kab/kota mendapat lebih dari 1 PKTD yang diterima dalam 1 kab/kota maka cukup dengan satu surat dukungan
dengan menuliskan jenis dan jumlah PKTD
2. Penanda kuning Penanda kuning artinya silahkan diisi datanya
52
 NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA
ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA SEKRETARIAT
DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN
PIMPINAN LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN

Pada hari ini ……. tanggal ………. bulan ……… tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda-
tangan di bawah ini :
1. Nama :
Kepala : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
NIP :
Alamat Kantor : Jl.HR Rasuna Said Kav.4-9 Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………….
Jabatan : Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan
…………………………………..……….

NIK : ………………………...
Alamat Kantor : ………………………...
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan
terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
● PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan
untuk tahun anggaran 2023 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua.
● PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan Keagamaan yang memiliki kompetensi dan
kemampuan dalam menangani dan mengawasi pelaksanaan pembangunan sarana
intervensi peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di Lembaga Pendidikan
Keagamaan dan sanggup menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui
swakelola.
● PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA
sebagai Pelaksana Swakelola.

53
● Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan
kegiatan swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan.

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota Kesepahaman
yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut :
PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling
menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki
masing-masing pihak dalam rangka pelaksanaan kegiatan peningkatan kualitas
kesehatan lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan tahun anggaran 2023.
PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai
berikut :
1. Pembangunan sarana CTPS
2. Pembangunan sarana tempat penampungan sampah (TPS)
3. Rehabilitasi dapur Lembaga Pendidikan Keagamaan
4. TTG Air Minum, atau
5. Rehabilitasi Ventilasi Udara Asrama
PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti
dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Pengadaan Barang/Jasa Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit selaku penanggung jawab anggaran dari PIHAK PERTAMA dengan
Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Lembaga Pendidikan
Keagamaan atau disebut PIHAK KEDUA, yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan,
tugas serta peran dan fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim
Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Lembaga Pendidikan Keagamaan.

PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA.
PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari kalender
terhitung mulai tanggal ……….. bulan ………… tahun dua ribu dua puluh tiga sampai
dengan tanggal ……….. bulan ………… tahun dua ribu dua puluh tiga dan dapat
diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA PIHAK, sebelum atau
setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas
tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota
Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan
ini batal dan/atau berakhir.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh

54
 PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan,
pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak
ditandatangani.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Ttd, stempel
Materai 10.000 (baca ket dibawah)

…………………….
Nama Nama Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan
NIP.

*Keterangan;
1. Dokumen ini dibuat 2 rangkap dengan catatan :
 1 rangkap ditandatangani oleh Pihak Kedua (Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan) dengan pemberian materai 10.000
dan Pihak Pertama tanpa materai,
 1 rangkap lagi dengan pemberian materai 10.000 pada Pihak Pertama sedangkan Pihak Kedua hanya membubuhkan
tanda tangan tanpa materai
2. Penanda kuning Penanda kuning artinya silahkan diisi datanya

55
 [KOP SURAT LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN]

Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN SOSIALISASI

…..........., , 2023
(tanggal undangan sosialisasi sebelum tanggal und.pembentukan KKM)
Kepada Yth.:
….................................
(di isi kepada siapa undangan ditujukan)

Dengan hormat,

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan

Lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun 2023, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : (minimal 1 hari setelah tanggal undangan)
Waktu : ……………………… s/d …………………..
Tempat : …………………………………………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan PKTD Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun 2023

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
(Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan)

TTd dan Stempel basah

(………………………………)
Nama Lengkap

Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kec. ……………
3. Arsip

Keterangan;
Dokumen ini ditandatangani oleh pihak Lembaga Pendidikan Keagamaan dan distempel basah dan menggunakan
stempel Lembaga Pendidikan Keagamaan

56
 KOP SURAT (Lembaga Pendidikan Keagamaan)

BERITA ACARA
Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan

Berkaitan dengan pelaksanaan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Lembaga

Pendidikan Keagamaan tahun anggaran dua ribu dua puluh tiga di Lembaga
Pendidikan keagamaan ……..……. Kecamatan: ………………, Kabupaten: ………………,
Provinsi: ………………, maka pada Hari ......... Tanggal ………………, (diisi hari/tanggal
diadakan sosialisasi) Pukul: ………………, Tempat ………………, telah dilakukan kegiatan
Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Lembaga
Pendidikan Keagamaan Tahun 2023, dengan penjelasan sebagai berikut:
Narasumber : Jabatan ………………
Jabatan …………………
Materi/Topik :
dijelaskan secara singkat dan jelas
Yang hadir : terlampir (daftar hadir)
Hasil keputusan/kesepakatan : …………………………………………
dijelaskan secara singkat dan jelas
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ........ / ... / 2023

Pimpinan Rembuk

(……………………)

Nama Lengkap & ttd

Mengetahui,

Pimpinan Lembaga Pendidikan Kepala Puskesmas/

Keagamaan Sanitarian Puskesmas
(……………………) (……………………)
/’/Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel

KOP SURAT

57
 (Lembaga Pendidikan Keagamaan)

Provinsi : …………………… Lembaga : ……………………

Pendidikan
Keagamaan
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………

DAFTAR HADIR SOSIALISASI

NO NAMA ALAMAT L/P ORGANISASI/JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst dst…
.

Hari/Tanggal .................................. (diisi sesuai dengan hari dan tanggal pelaksanaan rapat sosialisasi)

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan PKTD
Lembaga Pendidikan Keagamaan 2023.
Rekapitulasi jumlah yang hadir: ……

Mengetahui :

(……………………)
Nama lengkap, Ttd Kepala dan Stempel
Lembaga Pendidikan Keagamaan

58
 KOP SURAT (Lembaga Pendidikan Keagamaan)

NOTULENSI
Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Pondok Pesantren : ……………………
Hari/Tanggal............................................... (diisi hari tanggal pelaksanaan rapat sosialisasi)
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kes.
Lingkungan PKTD Lembaga Pendidikan Keagamaan
Tahun 2023

Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
Uraian singkat sambutan dan pukul …………….
…………………………………………………………
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:
1. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
2. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out
dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………
4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)
5. Kesimpulan
dan kesepakatan : Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan:
a.
……………………………………………………………………………
b.
……………………………………………………………………………

59
 Pimpinan Rembuk Notulen

(……………………) (……………………)

Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/
Kepala Lembaga Pendidikan Keagamaan Sanitarian
Puskesmas

(……………………) (……………………)
Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel
Lembaga Pendidikan Keagamaan puskesmas

Keterangan
1. Dokumen ini dibuat 2 rangkap dengan catatan 1 rangkap ditandatangani oleh Kepala
Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan dengan pemberian materai 10.000 dan pihak
pertama tanpa materai dan 1 rangkap lagi dengan pemberian materai 10.000 pada pihak
pertama sedangkan pihak kedua hanya membubuhkan tanda tangan tanpa materai
2. Penanda kuning artinya silahkan diisi datanya

60
 KOP SURAT (Lembaga Pendidikan Keagamaan)
…..........., ………………(diisi tempat, tanggal,bulan, tahun)
Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN PEMBENTUKAN KKM

Kepada Yth.:
…................................
(di isi kepada siapa undangan ditujukan)

Dengan hormat,

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan

Lingkungan Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun 2023, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : ……………………… s/d …………………..
Tempat : …………………………………………………
Acara : Pembentukan kelompok kerja masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun
2023

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
(Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan)

TTd dan Stempel basah

(………………………………)
Nama Lengkap

Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kec. ……………
3. Arsip

Keterangan;
1. Dokumen ini ditandatangani oleh pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan distempel basah dan menggunakan
stempel
3.Dilakukan setelah kegiatan sosialisasi (tgl pelaksanaan dibuat setelah tgl sosialisasi)

61
62
 KOP SURAT
(Lembaga Pendidikan Keagamaan)

Provinsi : …………………… Lembaga : ……………………

Pendidikan
Keagamaan
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………

DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN KKM

NO NAMA ALAMAT L/P ORGANISASI/JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst dst…
.

Hari/Tanggal .................................. (diisi sesuai dengan hari dan tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Kegiatan Peningkatan Kualitas
Kesehatan Lingkungan PKTD Lembaga Pendidikan Keagamaan 2023.
Rekapitulasi jumlah yang hadir: ……

Dibuat :
(yang mengundang dalam acara)

(……………………)
Nama lengkap, Ttd dan Stempel Lembaga
Pendidikan Keagamaan

63
 KOP SURAT (Lembaga Pendidikan Keagamaan)

NOTULENSI

Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Lembaga Pendidikan Keagamaan : ……………………
Hari/Tanggal ............................................... (diisi sesuai dengan hari dan tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Rapat Pembentukan KKM Kegiatan Peningkatan Kualitas Kes.
Lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun 2023
Pemimpin rapat : ……………………
Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
Uraian singkat sambutan

…………………………………………………………
3. Acara inti : Pembentukan KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
Dengan hasil sebagai berikut :
................................................
...............................................

4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)

5. Kesimpulan
dan kesepakatan : Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan:
a. ……………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………
c. ……

64
 Pimpinan Rembuk Notulis

(……………………) (……………………)

Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/
Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan Sanitarian Puskesmas

(……………………) (……………………)
Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel
Stempel Lembaga Pendidikan Keagamaan puskesmas

Keterangan
Penanda kuning Penanda kuning artinya silahkan diisi datanya

65
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT

Pada hari ini …… tanggal …… (tanggal bulan pelaksanaan rapat pembentukan KKM) tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga bertempat di Lembaga Pendidikan Keagamaan …… Kecamatan ……
Kabupaten …… Provinsi …… telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan
Kelompok Kerja Masyarakat Lembaga Pendidikan keagamaan untuk melaksanakan
program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan bersama masyarakat Lembaga
Pendidikan keagamaan. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Lembaga
Pendidikan keagamaan ........................... yang terdiri dari perempuan …… (sesuikan dengan
jumlah di daftar hadir) orang; laki-laki ........ (sesuikan dengan jumlah di daftar hadir) orang, dan
dipimpin oleh Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan yang menghasilkan
susunan kepengurusan KKM sebagai berikut :

Ketua : ……………………
Sekretaris : ……………………

Bendahara : ……………………

Seksi Perencanaan : ……………………

Anggota Seksi Perencanaan : 1. ……………………

2. ……………………
Seksi Pelaksana : ……………………
Anggota Seksi Pelaksana : 1. ……………………
2. ……………………
Seksi Pengawas ………………………
Anggota Seksi Pengawas : 1. ……………………
2. ……………………
Susunan keanggotaan KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan telah dipilih sesuai
kompetensi yang dibutuhkan dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender
dan kesetaraan sosial.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/ Ketua KKM Pimpinan Lembaga
Sanitarian Puskesmas Pendidikan Keagamaan
.................

(……………………) (……………………) (……………………)

Nama ttd dan stempel Nama ttd dan stempel KKM Nama ttd dan stempel Lembaga
Puskesmas Pendidikan Keagamaan

66
 KOP SURAT Lembaga Pendidikan Keagamaan

KEPUTUSAN PIMPINAN ......................(Lembaga Pendidikan Keagamaan)

PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI LEMBAGA PENDIDIKAN
KEAGAMAAN
Nomor : ..................................................

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT LEMBAGA PENDIDIKAN
KEAGAMAAN
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN …………………… KECAMATAN …………………
KABUPATEN …………………… TAHUN ANGGARAN 2023

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Intervensi Kualitas Kesehatan

Lingkungan lembaga pendidikan keagamaan……………
Kecamatan……………… Kabupaten …………… Provinsi
……………… Tahun Anggaran 2023
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,
hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja
Masyarakat Pada Program Intervensi Kualitas Kesehatan
Lingkungan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan
perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012,
Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan
Presiden Nomor 16 Tahun 2018, Peraturan Presiden RI
Nomor 12 Tahun 2021;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran
Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
Memperhatikan : 1. Berita acara musyawarah warga lingkungan Lembaga

67
 pendidikan keagamaan …………… Kecamatan … …………
Kabupaten …………… pada tanggal……………… (tanggal
pelaksanaan rapat pembentukan KKM) bertempat …………… tentang
pembentukan kelompok kerja masyarakat lembaga
pendidikan keagamaan (KKM) pada Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN LEMBAGA PENDIDIKAN

KEAGAMAAN............ INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN
LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
MASYARAKAT INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN
LINGKUNGAN LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN
............KECAMATAN...........KABUPATEN............TAHUN
ANGGARAN 2023
Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
…………, Kecamatan …………… Kabupaten …………… Provinsi
…………… Tahun 2023 dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat lembaga pendidikan

keagamaan ……………, sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu keputusan ini bertugas:
I. Bertanggung jawab atas Intervensi Kualitas Kesehatan
Lingkungan lembaga pendidikan keagamaan dari mulai
persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pelaporan/ pertanggung-jawaban, hingga kegiatan
pembangungan dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan
pada Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan lembaga
pendidikan keagamaan Tahun Anggaran 2023

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

68
 Ditetapkan di…………………….(kab/kota)
Pada Tanggal : ………., ……… 2023
(diisi tanggal sama atau setelah rapat
pembentukan KKM, jangan sebelum tanggal
rapat)
Lembaga Pendidikan Keagamaan
Ttd & Stempel Lembaga Pendidikan
Keagamaan (nama lengkap)
NIP. ……………
Tembusan:
1. Dit. Penyehatan Lingkungan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ……………
3. Kepala Puskesmas Kecamatan ……………
KEPUTUSAN PIMPINAN LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN ……….. INTERVENSI
KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN
LINGKUNGAN LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN …………………… KECAMATAN
…………………… KABUPATEN …………………… TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN ….......
KECAMATAN............. KABUPATEN ………..

No Nama Jabatan Tugas

1 .... Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan
pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan
rapat-rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM lembaga
pendidikan keagamaan yang telah disusun
Memfasilitasi kegiatan rembuk warga
4. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS)
dengan PPK pada Satker Pusat
2 .... Bendahara 1. Membuka rekening bank atas nama KKM dengan
ditandatangani (specimen) 2 orang ( Ketua dan
Bendahara KKM lembaga pendidikan keagamaanpada
bank pemerintah
2. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
3. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi
antara lain:
a. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan
(ditempel di papan pengumuman /
tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan

69
 mudah oleh masyarakat;
b. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian
diserahkan kepada Satker Pusat.
3 …. Tim 1. Mensosialisasikan pilihan sarana memenuhi syarat
Persiapan kepada masyarakat;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana yang
akan dibangun, dan penyediaan bahan dan peralatan
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta
kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat gambar
sederhana dan RAB yang akan dibangun yang dipilih
masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat dalam
peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di
lembaga pendidikan keagamaan yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai
dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan
dibangun
c. Spesifikasi dan penyediaan bahan dan peralatan
RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga
kerja, dan non fisik
5. Penyusunan RKM didampingi oleh Kepala
Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, dan KKM, yang
diketahui Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang
diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan
digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen
terlampir)
11. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah
dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung
jawab kesehatan lingkungan, Lembaga Pendidikan
Keagamaan, Kader Masyarakat dan Sanitarian
Puskesmas, selama pelaksanaan Kegiatan
4 …. Tim 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai
Pelaksana peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam
kegiatan pengadaan barang dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material
selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;

70
 4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian
kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan
pelaksanaan kegiatan 0%, 70% dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan
dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan.
7. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan
kegiatan dan pertanggung jawaban dana setiap
tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas,
termasuk bukti fisik pembelian barang, bahan, dan
pembayaran upah)

8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan

pelaksanaan pekerjaan fisik 70 % dan 100 % serta
laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
5 .... Tim 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan
Pengawas administrasi, teknis dan keuangan;
2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada
PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%,
70%, dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan prasarana/sarana;
3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan
untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan
keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan
penyerahan hasil pekerjaan
6. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap
sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis
kepada sanitarian dan Kepala Puskesmas (Lihat
Lampiran)

71
Struktur Kepengurusan KKM lembaga pendidikan keagamaan

Ketua
Bendahara

Tim Tim Tim

Persiapan Pelaksana Pengawas

72
 LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA/KELURAHAN : ..........
KECAMATAN : .........
KABUPATEN/KOTA : .........
PROVINSI : ...........

TAHUN 2023

Diketahui,
Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan.........

(………………………..…….)

Diperiksa,
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/
Kesehatan Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(………….…….………) (……………..…………)

Disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen II Pengadaan Barang /Jasa Satker
Sekretariat Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan

Adhy Sambodo, ST, MKM

NIP 197007301994031001

73
Nomor : …………
Tanggal : ………….(diisi tanggal setelah tanggal selesai perencanaan)

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Lembaga Pendidikan Keagamaan : .................................................................

Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................

1. Menerangkan bahwa masyarakat lembaga pendidikan

keagamaan telah melaksanakan proses perencanaan:
- Mulai Tanggal………… (di isi tanggal setelah tanggal SK KKM)
- Selesai Tanggal………. (di isi tanggal sebelum tanggal surat pengantar RKM ini, lama perencanaan ± 3
hari – 2 mingguan )

2. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, Dokumen RKM lembaga pendidikan keagamaan yang telah
kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

lembaga pendidikan keagamaan..........................................

Ketua KKM

(nama, ttd dan stempel KKM)

Mengetahui,
Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan

(nama, ttd dan stempel Lembaga Pendidikan Keagamaan)

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

74
1. Data awal komunitas
Lokasi / Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Asrama / Kelas Siswa/ santri laki-Laki perempuan

........................ ................... ............ ................. ...........

....................... .................. ............. ................ .............

Jumlah siswa/santri (jiwa) :...................

Jumlah guru : .............

Akses awal Sanitasi : ………..

(jiwa)

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

1. Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan untuk:

a. Jumlah Siswa: ……
b. Jumlah siswa yang berubah perilaku: …..
c. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)
1). Sarana TPS ……Unit
2). Sarana CTPS ….. Unit
3) Rehabilitasi dapur .... Unit
4) TTG Air Minum … unit
5) Rehabilitasi Ventilasi Udara Asrama …. unit

Biaya RKM lembaga pendidikan keagamaan (dalam juta rupiah)

75
 Komponen Vol Dana Program (Rp) Total (Rp)

Biaya Operasional ......... ............................ .....................

KKM lembaga
pendidikan
keagamaan + Upah
Kerja
Pembangunan tempat ......... ............................ .....................
cuci tangan pakai
sabun, TPS,
rehabilitasi dapur,
TTG Air Minum atau
Rehabilitasi Ventilasi
Udara Asrama.
Pemberdayaan ......... ............................ .....................
masyarakat lembaga
pendidikan
keagamaan dan
administrasi
TOTAL ......... ............................ .....................

76
 BAB I.
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Lembaga pendidikan keagamaan.............. Kecamatan............ merupakan salah lembaga

pendidikan keagamaan di Kabupaten/Kota ................... yang perlu mendapatkan intervensi
karena ...................................... sehingga memerlukan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
seperti Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun, Tempat Penampungan Sampah dan Rehabilitasi
Dapur, TTG Air Minum atau Rehabilitasi Ventilasi Udara Asrama.

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan
alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM.

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Data Kondisi Penyakit Yang diderita siswa /

santri
a. Penyakit .........................
b. Penyakit.........................
c. Penyakit.........................

Jumlah Penduduk dan sarana sanitasi lainnya

Jumlah penduduk yang berada di sekitar lembaga pendidikan keagamaan :

..............
Jumlah Cuci Tangan Pakai Sabun
a. Di Sarana Pendidikan ...........................buah
b. Di asrama ............................................ buah
Jumlah Tempat Sampah ……… buah
Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
…….. buah

Peta/Denah Lokasi Lembaga Pendidikan Keagamaan

………………………………..

77
 BAB II.
STRUTUR ORGANISASI KKM LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN DAN RENCANA KERJA

Ketua ………………………………
Bendahara………………………
Sekretaris ………………….
Tim KKM
1. Tim Perencana ……………………
2. Tim Pelaksana ……………………
3. Tim Pengawas ……………………

Tugas pengurus KKM lembaga pendidikan keagamaan adalah sebagai berikut:

1. Ketua:
a. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat.
2. Bendahara
a. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada
tahap konstruksi antara lain:
1) Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan
pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
2) Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian
sesuai format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat.
3. Tim KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
a. Tim perencanaan
Tugas tim perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas adalah
membantu:
1) Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi
dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan,
tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat dan
rencana penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi kepada masyarakat lembaga
pendidikan keagamaan
2) Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan
sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat
penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan

78
 pangan) dan penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi sesuai dengan pilihan,
kemampuan masyarakat lembaga pendidikan keagamaan serta kondisi lingkungan;
3) Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan
RAB sesuai dengan tempat cuci tangan, tempat penampungan sampah sementara dan
rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat
cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) dan RAB
penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi yang dipilih masyarakat lembaga
pendidikan keagamaan;
4) Menyusun dokumen RKM lembaga pendidikan keagamaan;
5) Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6) Merekrut tenaga kerja;
7) Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja.
b. Tim pelaksana
Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas adalah
membantu:
1) Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas
seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa).
2) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
3) Membuat laporan tentang keadaan material;
4) Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%,100% dan 100%;
6) Menyiapkan pengadaan bahan dan peralatan disinfeksi
7) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan.
c. Tim Pengawas
Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam melaksanakan
pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun administrasi
pekerjaan dan didamping oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas antara lain:
1) Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
2) Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik dan penyediaan bahan dan peralatan
disinfeksi
3) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Sekretariat Ditjen P2P

79
 RENCANA PENYEDIAAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI SABUN,
TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH SEMENTARA, SARANA CUCI
TANGAN, REHABILITSI DAPUR, TTG AIR MINUM,
REHABILITASI VENTILASI UDARA ASRAMA DI LEMBAGA
PENDIDIKAN KEAGAMAAN

Rencana Penyediaan Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun

dan sarana sanitasi lainnya

Lembaga
pendidikan Jumlah Sarana yang
Jumlah Jiwa
keagamaan Direncanakan

(1) (2) (3)

….. …………… 10 Unit CTPS, 1 Unit TPS, dan

1 Unit Rehab Dapur, 1 Unit
TTG Air Minum, Rehap
Ventilasi Udara Asrama

Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan nama Lembaga Pendidikan Keagamaan

Kolom (2) : diisi dengan jumlah jiwa masyarakat Lembaga Pendidikan

Keagamaan memiliki akses yang baik kepada sarana
sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM
Kolom (3) diisi dengan jumlah sarana sanitasi yang akan
direncanakan di lembaga pendidikan keagamaan yang
intervensi kesehatan lingkungan

80
 BAB III
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

Tabel Kegiatan dan Biaya RKM

Harga Satu-an
No. Kegiatan Volume Satuan Jumlah Biaya (Rp)
(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

….. …………………. …………………… ………………………………. ……………… …………………….

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok dan Operasional KKM
Kolom (3) : diisi dengan quantity untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa
Kolom (4) : diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa (Kg,Zak, Buah, Unit dll)
Kolom (5) : diisi dengan harga satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa. Harga satuan yang diambil berdasarkan
Berita Acara hasil survey harga.
Kolom (6) : Diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-
masing komponen kegiatan kolom (3)= kolom (4) + kolom (5)

81
 DED (Gambar Design dan ukuran Spesifikasi Teknis)

1. CTPS
2. TPS
3. Rehabilitasi Dapur
4. TTG Air Minum
5. Rehabilitasi Ventilasi Udara Asrama

gambar design dan ukuran disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan masing-masing lembaga
pendidikan keagamaan

1. CONTOH DED CTPS (Gambar dan ukuran spesifikasi teknis)

82
Gambar : Contoh sarana CTPS

2. CONTOH DED TPS (Gambar dan ukuran spesifikasi teknis

83
Gambar : Contoh Tempat Penampungan Sampah sementara (TPS)

84
3. CONTOH : DED REHABILITASI DAPUR (Gambar dan ukuran spesifikasi teknis)

85
Contoh DED Rehab Dapur

86
Gambar : contoh dapur Gambar : Contoh Sarana
Cuci Bahan dan Peralatan

Gambar : contoh tempat menyimpan peralatan makan dan masak

4. TTG Air Minum

Implementasi TTG Sarana Air Minum dipilih dan dibuat disesuaikan dengan
karakteristik wilayah dan pemenuhan kebutuhan menuju akses air minum aman.
Jenis sarana yang

87
 dipilih/diusulkan/diimplementasikan dapat mengacu pada buku Daftar
Pengembangan dan Implementasi Teknologi Tepat Guna Sarana Sanitasi Layak
Daerah Spesifik dan Pengelolaan Air Berbasis Komunal Menuju Air Minum Aman
ataupun usulan TTG lainnya yang diketahui dan telah direkomendasikan Dinas
Kesehatan/Puskesmas di regionalnya. Buku Daftar Opsi Pengembangan TTG yang dapat
digunakan sebagai acuan untuk pemilihan TTG air minum. Buku tersebut dapat diunduh
pada Link: https://link.kemkes.go.id/TTGAirSanitasi2022.

5. Rehabilitasi Ventilasi Udara Asrama

Gambar : Contoh Ventilasi Udara

12
DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH
KKM……………………………………..

Kecamatan :………………………..
Kabupaten :………………………..
Provinsi : ……………………….

Nama Harga Satuan

No. Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa (Rp.)
A. Bahan
1. Semen …… …………… …………..
2. Pipa ……. …………… …………
3. Kayu …… …………… ……………
4. ………. ………. …………… …………..
B. Upah
1. Tukang Hari …………. ………….
2. Pekerja Hari …………… …………
3. ……………………. ……….

Kami yang melakukan Survey Harga :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ……………………………….. ……………………………. ……………………
2. ……………………………….. ……………………………. ……………………
3. ……………………………….. ……………………………. ……………………
4. ……………………………….. ……………………………. ……………………
5. ……………………………….. ……………………………. ……………………

Mengetahui:

Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas Ketua KKM

(…………………………………) (………………………………………..)

12
 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

Pada hari ini …………… tanggal …… (diisi tanggal setelah tanggal SK KKM) bulan.........
tahun dua ribu dua puluh tiga, kami yang bertanda tangan di bawah ini,
Tim KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan ………………………..,
Kecamatan……….. Kabupaten…… Provinsi……….telah melakukan Survey Harga
Bahan dan Upah pada……………….(nama toko/pemasok yg disurvei)

Harga Bahan dan Upah hasil survey ini akan dipergunakan pada
pembangunan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
Lembaga Pendidikan Keagamaan …………Kecamatan…………
Kabupaten…………….. Provinsi……………..

Hasil Survey Harga Bahan dan Upah terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………… ………………………………. ……………………..
2. …………………………… ………………………………. ……………………..
3. …………………………… ………………………………. ……………………..

…………. ,………….2023
(tanggal diisi tanggal yang sama dengan tanggal survei atau setelahnya)

Mengetahui, Pelaksana Survey

Ketua KKM LPA…....……. Tim Perencanaan KKM LPA

(nama, ttd dan stempel KKM) (nama, ttd dan stempel KKM)

12
 RINCIAN ANGGARAN BIAYA

Harga Jumlah Biaya

No. Jenis-jenis Volume Satuan Satu-an (Rp)

Kegiatan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
……. ……. ……. ……. ……. …….

……. ……. ……. ……. ……. …….

Mengetahui,
Ketua KKM LPA ………. Tim Perencanaan KKM LPA

(nama, ttd dan stempel KKM LPA) (nama, ttd dan stempel KKM LPA)

12
 PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA
PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI
LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN
TAHUN 2023
Nomor : ...........................
Tanggal : ................. 2023

Pada hari ini ............. tanggal ....................... bulan .................tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen II Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan
atas nama Direktorat Penyehatan Lingkungan, Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang
berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi –
Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Ditjen Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit selaku Kuasa Pengguna Anggaran Satker Sesditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Nomor : ...........................tanggal..................
dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II Nama : ……………
Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Lembaga Pendidikan Keagamaan ………
Kecamatan ………. Kab/Kota…………….Propinsi ......................, yang berkedudukan di
....................(sesuai alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor : ..............(NIK),
berdasarkan Surat Keputusan Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan ………
nomor : ………. tanggal ……………., bertindak untuk dan atas nama Masyarakat
Lembaga Pendidikan Keagamaan……….. selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak memperhatikan :

1. Undang undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 134 Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 4247);
2. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. PP Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
4. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementerian/ Lembaga;
5. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kemenkes;
Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua : …….

6. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018 tentang
Pedoman Swakelola;

12
7. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Tanggal
16 Maret 2018;
8. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018 dalam
pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
10. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program
Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk
memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya beli
masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari
dampak penyebaran virus covid-19;
11. Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan dan Sentra Pangan Jajanan Tahun 2023;
12. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2023 Satuan Kerja Sesditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No.DIPA ........................ tanggal ....................;
13. Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Nomor :
HK.02.02/C/1864/2023 tanggal 31 Maret 2023 Tentang Penetapan Lokus Khusus Sasaran
Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Program Padat Karya Tunai Desa Tahap Kesatu Tahun
2023;
14. Surat Keputusan Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan tentang Penetapan Kelompok Kerja
Masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaann ………… Nomor : …………. tanggal …………..;
(sesuai SK KKM)

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :
1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama Swakelola dengan nilai
sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai
pelaksanaan Program Peningkatan Kesehatan Lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan
Tahun 2023 yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Lembaga Pendidikan
Keagamaan ………… Tahun 2023 sesuai yang tertera dibawah ini :

No. Uraian kegiatan Vol. Biaya (Rp) Keterangan

1. Pembangunan fisik/ material (Sarana) (70%) 1 PT 70.000.00 Minimal
0
2. Biaya Upah Kerja (20 %) 1 PT 20.000.00 Maksimal
0
3. Pemberdayaan masyarakat / administrasi 1 PT 10.000.000 Maksimal
kegiatan (10%)
Total Dana 100.000.00
0

2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola,
PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 75 (tujuh puluh lima) hari kalender
terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat
dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerjasama dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Peningkatan Kesehatan Lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun 2023 yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

12
4). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal
tersebut diatas. Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua :
…….

5). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dilaksanakan sesuai
dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Setditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Lembaga Pendidikan Keagamaan
…….…….
PPK Pengadaan Barang/Jasa (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000

Adhi Sambodo,ST, MKM …………………..

NIP 197007301994031001 Ketua KKM dan stempel

12
 SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI LEMBAGA PENDIDIKAN
KEAGAMAAN TAHUN 2023

I. DEFENISI :

Dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili pemberi
bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam
SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang, meliputi pembangunan sarana cuci tangan pakai
sabun, tempat (CTPS), penampungan sampah sementara (TPS), rehabilitasi dapur, TTG Air Minum
dan rehabilitasi ventilasi udara kepada masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan …………..
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Lembaga Pendidikan Keagamaan ……….. Kecamatan
………. Kab/ Kota …..…… dipilih oleh Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan setempat
berdasarkan musyawarah Masyarakat dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan setempat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan digunakan oleh KKM lembaga
pendidikan keagamaan untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
c) Menandatangani kontrak/perjanjian Kerjasama (PKS) dengan PPK pada Satker Sekretariat Ditjen
P2P;
2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap
konstruksi antara lain :
 Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat
strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat (sebagai bentuk
transparasi);
 Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format
yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Sekretariat Ditjen P2P;
3. Tim Perencanaan
Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas adalah membantu :
a) Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur
(lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci
peralatan dan tempat cuci bahan pangan), TTG Air Minum, Rehabilitasi ventilasi udara yang
memenuhi syarat kepada masyarakat lembaga pendidikan keagamaan;
b) Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan sampah
sementara, dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan,
tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan), TTG Air Minum,
Rehabilitasi ventilasi udara sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat lembaga pendidikan
serta kondisi lingkungan;

Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua : …….

12
 c) Menyusun Analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan RAB sesuai
dengan tempat cuci tangan, tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur
(lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci
peralatan dan tempat cuci bahan pangan), TTG Air Minum, Rehabilitasi ventilasi udara yang
dipilih masyarakat lembaga pendidikan keagamaan;
d) Menyusun Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) lembaga pendidikan keagamaan;
e) Melakukan intervensi tenaga kerja;
f) Merekrut tenaga kerja;
g) Mengatur tenaga kerja di lapangan;
h) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
i) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
4. Tim Pelaksana
Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas adalah membantu :
a) Melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana
dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa;
b) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
c) Membuat laporan tentang keadaan material;
d) Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
e) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat
laporan pelaksanaan kegiatan 0% dan 100;
f) Menyiapkan pengadaan bahan dan peralatan disinfeksi;
g) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan;
5. Tim Pengawas
Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam melaksanakan pengawasan terhadap
pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun administrasi pekerjaan dan didampingi oleh Kepala
Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas antara lain :
a) Bertanggungjawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
b) Menilai kualitas dan progress pekerjaan fisik dan penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi
c) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/ atau ditindaklanjuti ke
Satker Sesditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit;

III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Satuan Kerja Sekretariat Direktorat
Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dapat
digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk pembayaran
upah harian dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam Rencana
Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana pengembangan
dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
lembaga pendidikan keagamaan dan Perjanjian Kerjasama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian bahan,
alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi dan
kewajaran harga.

IV. Tenaga Pelaksana.

1. Adalah tim pelaksana yang dibentuk oleh kelompok kerja masyarakat yang berasal dari masyarakat
lembaga pendidikan keagamaan;
2. Apabila ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat lembaga pendidikan keagamaan,
maka pekerjaan tersebut dapat dikontrakan kepada pihak lain, dengan perjanjian.

12
 Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua : …….

V. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen pendukung
diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu
diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat lembaga pendidikan
keagamaan ………. dapat melihat dan memeriksanya;
4. Sanitarian Puskesmas, dan koordinator provinsi bertugas memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan tahapan
pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan
Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan laporan keuangan, laporan
kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan informasi Lembaga Pendidikan
Keagamaan.

VI. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan ……….. sebesar Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satuan Kerja Sekretariat
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :

1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.70.000.000,-) dengan rincian :

a. 70% dari dana untuk material/fisik (Rp.70.000.000 x 70% = Rp.49.000.000) minimal
b. 70% dari dana untuk upah (Rp.20.000.000 x 70% = Rp.14.000.000) maksimal
c. 70% dari dana untuk administrasi (Rp.10.000.000 x 70% = Rp.7.000.000) maksimal

2. Tahap II sebesar 30% (Rp.30.000.000,-) dengan rincian :

a. 30% dari dana untuk material/fisik (Rp.70.000.000 x 30% = Rp.21.000.000) minimal
b. 30% dari dana untuk upah (Rp.20.000.000 x 30% = Rp.6.000.000) maksimal
c. 30% dari dana untuk administrasi (Rp.10.000.000 x 30% = Rp.3.000.000) maksimal

Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinkes Kab/Kota dan telah diverifikasi oleh Satker
Sekretaris Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI
2) Melampirkan SK KKM yang ditandatangani oleh Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan (Asli)
3) Fotocopy Rekening Bank atas nama KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan ditandatangani oleh 2
orang (Ketua KKM LPA, Bendahara KKM LPA)
4) Mengajukan surat permohonan pencairan dana 70% dari nilai kontrak swakelola yang
ditandatangani oleh Ketua KKM LPA (Format terlampir).

Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin I 100% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat
2) Mengirimkan laporan LPJ Termin ke-1
3) Mengajukan surat permohonan pencairan dana 30% dari nilai kontrak swakelola yang
ditandatangani oleh Ketua KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan (Format terlampir)

Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua : …….

12
VII. Sumber Pembiayaan
Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Sekretariat Direktorat Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tahun 2023 sebesar Rp.100.000.0000 (seratus juta rupiah).

VIII. Amandemen Perjanjian Kerjasama.

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama, hal ini
dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan
pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.

IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat lembaga pendidikan keagamaan tidak
sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi tenaga kerja,
bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerjasama yang menyebabkan
terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;
2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjanjian Pemberian bantuan

X. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat di
lembaga pendidikan keagamaan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional
di lembaga pendidikan keagamaan;

XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia) barang/jasa
sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat dikerjakan oleh
masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian
kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada Pihak
Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala sesuatu
yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

XII. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 diatas
adalah 75 (tujuh puluh lima) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, diatas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali adanya
keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerjasama ini, atau adanya penambahan
pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.

12
 Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua : …….

XIII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing mempunyai
akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan
ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

XIV. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian
pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara
musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat
1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia
perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1,
dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana kedua
belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

XV. Bea Materai

Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat
kuitansi dengan nilai pembayaran Rp. 250.000 s.d Rp. 1.000.000.- dikenakan bea materai sebesar
Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000.- bea meterai
sebesar Rp. 10.000,-

XVI. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan syarat-syarat khusus dan
petunjuk teknis pelaksanaan peningkatan kesehatan lingkungan di lembaga pendidikan
keagamaan tahun 2023 dan dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih
lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik,
maka Kelompok Kerja Masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan ………… selaku PIHAK
KEDUA agar mengacu kepada petunjuk teknis pelaksanaan peningkatan kesehatan lingkungan
di lembaga pendidikan keagamaan Tahun 2023

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Sesditjen P2P Lembaga Pendidikan Keagamaan
Pejabat Pembuat Komitmen …………..
(selaku PIHAK PERTAMA) (selaku PIHAK KEDUA)
nama, Ttd, stempel
KKM

Adhi Sambodo,ST, MKM …………………………….

NIP 197007301994031001 Ketua
Keterangan
1. Perjanjian Kerjasama Swakelola diprint 2 rangkap
- 1 rangkap bermaterai 10.000 di Pihak Pertama

12
 - 1 rangkap bermaterai 10.000 di Pihak Kedua
2. Syarat2 Khusus PKS Swakelola diprint 2 rangkap (Non Materai)

12
 JADWAL PELAKSANAAN PEMBANGUNAN SARANA FISIK

Bulan Ke
No. Uraian Pekerjaan I II III
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pembangunan CTPS √
2 Pembangunan TPS
3 Rehab Dapur
4 TTG Air Minum
5 Rehabilitasi Ventilasi
Udara
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan

(nama, ttd, stempel puskesmas) (nama, ttd, stempel KKM LPA)

12
 RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TAHAP I

Harga Jumlah Biaya

No. Jenis-jenis Volume Satuan Satu-an (Rp)
Kegiatan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
……. ……. ……. ……. ……. …….

……. ……. ……. ……. ……. …….

Mengetahui,
Ketua KKM LPA………. Tim Perencanaan KKM LPA

(nama, ttd dan stempel KKM LPA) (nama, ttd dan stempel KKM LPA)

12
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I

LPA : ................................ Kecamatan : .............................

Nama KKM : ................................ Kabupaten : .............................

No Uraian Kebutuhan Harga Satuan Unit Jumlah (Rp)

BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
3
... Dst
II UPAH
1
2
3
... Dst
III OPERASIONAL

1
2
3
... Dst

Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Diverifikasi
PPK Barang/Jasa Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas/
Satker Sekretariat Kesling Dinkes KKM
Sanitarian Puskesmas
Ditjen P2P Kabupaten / Kota

(Adhi Sambodo, ST, (nama, ttd, stempel Dinkes) (nama, ttd, stempel Puskesmas) (nama, ttd, stempel KKM)
MKM)

PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang akan
dibayar, khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah (lumpsum)
2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah
dan operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Harga Satuan : cukup jelas
4. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas
5. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjaka n
merupakan perkalian antara unit dengan Harga Satuan.

12
 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA TERMIN I

Nomor : ……………… ..………. (diisi kab/kota),............... 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin I

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen II Pengadaan Barang/Jasa
Satker Sekretariat Ditjen P2P
Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Peningkatan

Kualitas Kesehatan Lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan
Tahun 2023 antara Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Sekretariat Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
dengan Kelompok Kerja Masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan
………………. Nomor :........................................................................................
tanggal ………….. , maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pembayaran termin I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar Rp.
100.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000,-
Nilai Pembayaran termin I (70%) Rp.
70.000.000,-

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan (KKM LPA)
3. Rencana Kerja Masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan (RKM L P A )
4. Fotocopy rekening KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini

dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua KKM LPA ...............

TTD

(nama, ttd & stempel KKM)

12
 KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Tahun Anggaran 2023

Nomor Bukti..........................
Mata Anggaran 526312

Sudah terima dari :

Pejabat Pembuat Komitmen II Pengadaan
Barang / Jasa TA 2023 Satker Sekretariat
Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Jumlah uang : Rp 70.000.000
Terbilang : Tujuh puluh juta rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
di Liembaga Pendidikan Keagamaan Tahun 2023
sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …….
tanggal
……..

…….(diiskab/kota)……….., 2023

An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM LPA......................

Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa
Satker Sekretariat Ditjen P2P
Unit Kerja Dit PL

Adhy Sambodo, ST, MKM (Nama, ttd, stempel, materai 10.000)

NIP. 197007301994031001 Ketua KKM LPA

11
 KOP SURAT DINKES KAB/KOTA

SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK

Kepada Yth.
Bp./Ibu Pimpinan Bank……

Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan

……………………. kami mohon rekomendasi untuk penarikan dana dari bank
dalam rangka pelaksanaan pembangunan sarana Program Peningkatan Kualitas
Kesehatan Lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan ..............
Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan Program, kami sampaikan
terima kasih.

..........., ..... /... / 2023

Hormat saya,
Penanggung Jawab Kesling Dinkes
Kabupaten/Kota ……

(Nama, ttd dan stempel Dinkes)

Tembusan:
1. Satker Sekretariat Ditjen P2P
2. Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan
3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
4. Arsip

11
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama KKM : …………………………….. (1)
2. Nama Ketua KKM : …………………………….. (2)
3. Alamat KKM : …………………………….. (3)
4. Nama Bantuan : Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2023
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………(4) dan Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor…………………………(5) mendapatkan bantuan sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan ……………. (6) telah menerima pencairan Tahap Ke-I dengan nilai
nominal sebesar Rp 70.000.000 (tujuh puluh juta rupiah), dengan rincian penggunaan
sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp 70.000.000,-(7)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp 70.000.000,-(8)
c. Jumlah total sisa dana :Rp 09)
2. Persentase jumlah dana bantuan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan dalam
Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun
2023 yang telah digunakan adalah sebesar 100%0)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat Kami
Ketua KKM Desa…….(11)

Materai 10.000

nama, ttd, stempel(12)

12
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : KN.01.03/6.1/ /2023

Pada hari ini ……… Tanggal ………. Bulan ………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Adhy Sambodo, ST, MKM

NIP : 197007301994031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen II Pengadaan Barang/ Jasa TA 2023
Satuan Kerja Sekretariat Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Unit Kerja Dit PL
Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9, Jakarta 12950
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

2. Nama : …………… (di isi nama ketua)

Jabatan : Ketua KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan …………………
Alamat : ………….. (di isi alamat KKM)
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
A. Berdasarkan :
1. No & Tgl DIPA : tanggal
2. No & Tgl Revisi DIPA I : tanggal
3. No & Tgl Kontrak (SPK) : KN.01.03/ / /2023 tanggal ………….. 2023
4. Uraian Pekerjaan : Program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di Lembaga
Pendidikan Keagamaan Tahun 2023
5. Sumber dana : RM (Rupiah Murni)

B. Pembayaran Termin I sebesar 70% dari Nilai Kontrak Rp.100.000.000 x 70% = Rp.70.000.000,-
(tujuh puluh juta rupiah), sesuai Kontrak (SPK) Nomor : KN.01.03/ / /2023 tanggal
……………. 2023.

Sesuai syarat-syarat khusus kontrak (SSKK) tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima
pembayaran atas pekerjaan sebagai berikut :

1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan sd. BAP ini (netto) : 70.000.000
b. Nilai Pekerjaan sd. BAP yl. (netto) : -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (netto) : 70.000.000
d. Potongan-potongan :
(i) Pengembalian uang muka : ……………….-
(ii) Jumlah potongan-potongan : -
……………….-
e. Pembayaran phisik BAP ini (netto) : 69.265.000
f. PPh 1,5% dari 1.e. : 735.000
g. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/Bruto) : 70.000.000

12
2. Rincian Sumber Pembayaran
a. RM (Rupiah Murni) 69.265.000
b. PPh Pasal 22 dipungut 735.000

C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

Uraian Netto PPh Jumlah (Brutto)
(1) (2) (3) (4=2+3)
1. Nilai Kontrak 98.950.000 1.050.000 100.000.000
2. Pembayaran sd. BAP YL - - -
3. Pembayaran BAP ini 69.265.000 735.000 70.000.000
4. Total Pembayaran sd. BAP ini 69.265.000 735.000 70.000.000
5. Sisa Kontrak 29.685.000 315.000 30.000.000

D. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah tersebut di atas dan dibayarkan ke Rekening sebagai berikut :
Bank ……… Cabang …………… Nomor Rekening : ……….. an. KKM ………….

Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Kelompok Kerja Masyarakat
Pengadaan Barang /Jasa Lembaga Pendidikan Keagamaan
Satker Sekretariat Direktorat Jenderal P2P ……………
Unit Kerja Dit PL

Adhy Sambodo, ST, MKM nama lengkap, ttd, stempel KKM, materai 10.000
NIP. 197007301994031001 Ketua

Keterangan
BAP diprint 2 rangkap
- 1 rangkap bermaterai 10.000 di Pihak Pertama
- 1 rangkap bermaterai 10.000 di Pihak Kedua

12