PROPOSAL PEMUTIHAN NSDT

DTA AL-ISHLAAH

Alamat :
Jl. Raya Sukabumi Km 5 No. 112 B Kp. Bayubud Rt 3/1 Rancagoong Cilaku Cianjur 43285 Phone/Fax 0263 265579
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN ISLAM ( YAPPI ) ASSUYUTHIYYAH

DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (DTA) AL – ISHLAAH

Jl. Raya Sukabumi Km 5 No. 112 B Kp. Bayubud Rt 3/1 Rancagoong Cilaku Cianjur 43285 Phone/Fax 0263 265579

Nomor : 011/DTA.ASH/VIII/2021 Cianjur, 06 Agustus 2021

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pemutihan Nomor Statistik Kepada Yth.
Diniyah Takmiliyah (NSDT) Kepala Kantor Kementerian Agama
DTA AL-ISHLAAH Kabupaten Cianjur

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendaftarkan penyelanggaraan pendidikan Diniyah
Nonformal yang kami kelola sebagai berikut :
1 Nama : DTA AL-ISHLAAH
2 Alamat : Jl. Raya Sukabumi Km 5 No. 112 B Kp. Bayubud Rt
3/1 Rancagoong Cilaku Cianjur

3 Penyelenggaraan :
a. Didirikan/diselenggarakan sejak : 13 Juli 1953
b. Saat ini :
b.1) Nama Kepala : HJ. LENA ROSMALINA, S. Ag
b.2) Jumlah tenaga pengajar : 6 Orang
b.3) Jumlah Siswa :
b.4) Jumlah rombongan Belajar : 6 Rombel
b.5) Pembelajaran : Guru

b.6) memiliki ruang kelas : 6 Ruangan

c. Nama Yayasan/Induk Penyelenggara :

yang memiliki akta notaris YANI JAMIATUSYARIFAH, SH., M,Kn Di CIANJUR Dengan
nomor akta 18 tanggal 24 Agustus 2016

Sebagai bahan yang diperlukan, terlampir kami sertakan dokumen-dokumen yang terdiri dari :
1. Nota pengesahan dari Yayasan/Induk penyelenggara;
2. Daftar nominatif nama-nama siswa;
3. Daftar nominatif nama-nama tenaga pengajar dan tenaga kependidikan;
4. Nota Rekomendasi dari pihak-pihak terkait;
5. Surat-surat pernyataan dari Pengawas Pendidikan;
6. Akta Notaris/induk Penyelenggara;
7. Dokumen Pendukung lainnya.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Kepala DTA AL-ISHLAAH Pimpinan Yayasan / DKM

HJ. LENA ROSMALINA, S. Ag HJ. LINEU NUR EL KAMALYATI

 Format DnF-02
DAFTAR NAMA SISWA
PESERTA PENDIDIKAN DINIYAH NON FORMAL
DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH AL-ISHLAAH
TAHUN 2021/2022

Nama DTA : AL-ISHLAAH

Alamat : Jl. Raya Sukabumi Km 5 No. 112 B Kp. Bayubud Rt 3/1 Rancagoong Cilaku Cianjur
Jenis : Awaliyah

TEMPAT TINGKAT
NO NO INDUK NAMA L/P TANGGAL LAHIR KETERANGAN
LAHIR /KELAS
Aminah shakira
1 Cianjur 25 Agustus 2009 6  
  almahera  
Aulia iffatul
2 Cianjur 30 April 2011 6  
  histamah  
Dena maulida
3     6  
  fadilah  
4   Firli abi nazmudin   Cianjur 14 Pebruari 2009 6  
22 November
5 Cianjur 6  
  Faishal as'ari   2009
fazrul sahri
6 Cianjur 6 September 2009 6  
  ramadan  
Haris saepul
7     6  
  rohman  
8   Keysa naya aulia   Cianjur 26 Juli 2009 6  
khafifatul
9 Cianjur 23 Juli 2009 6  
  azfasanusi  
10   Muhammad fauzi       6  
Muhammad
11     6  
  suhadi  
24 Desember
12 Cianjur 6  
  Nadia qoimah   2009
13   Noufal adzzaky   Cianjur 11 Juli 2009 6  
14   Nurjihan       6  
15   riandi hidayat   Cianjur 11 Juni 2009 6  
18 Desember
16 Cianjur 6  
  Siti nur hasanah   2010
18 September
17 Cianjur 6  
  Seni aulia putri   2010
18   Sarah jahrima   Cianjur 24 Agustus 2009 6  
Siti aulia
19 Cianjur 10 April 2009 6  
  zahratunnisa  
20   surya putra nari       6  
Wildan akbar
21 Cianjur 14 Januari 2011 6  
  adzikri  
12 Desember
22 Cianjur 6  
  Fajar suhendra   2009
 TEMPAT TINGKAT
NO NO INDUK NAMA L/P TANGGAL LAHIR KETERANGAN
LAHIR /KELAS
1   Aisyah Rihanna P Cianjur 25 April 2011 5  
2   Akbar L Cianjur 18  Juni 2010 5  
3   Annida P Cianjur 24 Februari 2011 5  
4   Anisa P Cianjur 5 Oktober 2009 5  
5   Arul L     5  
17 November
6 Aulia Ainunnisa  P 5
  Cianjur 2010  
7   Dea Sulistiawaty P Cianjur 7  Juni 2010 5  
8   Fahmi L Cianjur 31 Desember 2010 5  
9   finka P     5  
10   lutbatul  Aliyah P Cianjur 11 Februari  2012 5  
11   Melani P Cianjur 26 desember 2011 5  
21 November 
12 mia P 5
  Cianjur 2011  
Muhammad 
13 L 8 Januari 5
  Janatan Cianjur  
14   mursyida P Cianjur 24 Februari 2012 5  
15   Nurmalasari P Cianjur 4 Desember 2010 5  
16   Rahma Aulia P Cianjur 14-Nov-11 5  
Rahmat 
17 L 9  Desember 2010 5
  Setiawan Cianjur  
18   Raihan genta L Cianjur 02 Agustus 2010 5  
19   Rian  Ahmad L Cianjur 20 desember 2011 5  
20   Rizki Fauzan L     5  
21   Rizki  razaka  L Cianjur   5  
Sabila  Al-
22 P 5
  mauRah Cianjur    
 TEMPAT TINGKAT
NO NO INDUK NAMA L/P TANGGAL LAHIR KETERANGAN
LAHIR /KELAS

1   Amanda.F   Cianjur 10 Pebruaru 2012 4  

2   Cinta. N.F       4  
3   Destia.N   Cianjur 22 Desember 2012 4  
4   M. Fawaz   Cianjur 19 September 2011 4  
5   M. Razka   Cianjur 16 Pebruari 2012 4  
6   N. Putri.R   Cianjur 28 September 2011 4  
7   Neni   Cianjur 26 Desember 2011 4  
8   Najwa     4  
9   Rifaldo   Cianjur 24 Maret 2011 4  
10   Rian       4  
11   Sri andhini       4  
12   Sadiah       4  
13   Zahra   Cianjur 6 Juni 2012 4  
14   zarra   Cianjur 18 Pebruari 2013 4  
15   M. Gilang.N       4  

TEMPAT TINGKAT
NO NO INDUK NAMA L/P TANGGAL LAHIR KETERANGAN
LAHIR /KELAS
1   Aliya asri.W   Cianjur 24 Juni 2012 3  
2   Aliana   Cianjur 26 Oktober 2012 3  
3   Alisa       3  
4   Adit Sajidin   Cianjur 5 Juli 2012 3  
5   Fizi   Cianjur 20 Agustus 2012 3  
6   M. fitra al.f   Cianjur 20 Agustus 2012 3  
7   Hilyatu zahra.s   Cianjur 9 Maret 2014 3  
Kian m.
8     Cianjur   3  
ridwan
9   Latif al rizki   Cianjur 19 Januari 2012 3  
10   Mutia   Cianjur 7 Oktober 2012 3  
11   M. Adi haikal       3  
12   M. Nazril.R   Cianjur 28 Juli 2012 3  
M. Yoga
13         3  
pratama
14   M. Ramdani       3  
15   Feronika   Cianjur 11 Juni 2011 3  
16   Rizki ramdan       3  
17   M. Rajib   Cianjur 6 Juni 2013 3  
18   Rapael       3  
19   Musyfiq.A   Cianjur 5 September 2012 3  
20   Yuspita       3  
21   Tajri       3  
22   Noval shidqi   Cianjur 30 April 2013 3  
23   Noval   Cianjur 21 Desember 2012 3  

TEMPAT TINGKAT
NO NO INDUK NAMA L/P TANGGAL LAHIR KETERANGAN
LAHIR /KELAS
Alifa nurutami
1 2
  agustian   Cianjur 3 November 2014  
2   Aqila   Cianjur   2  
3   Fani oktaviani   Cianjur 18 Oktober 2014 2  
Fajril
4 2
  lilmuttaqin   Cianjur    
5   Helma nuraeni   Cianjur 14 Juni 2014 2  
6   Linda maulida   Cianjur 31 Desember 2014 2  
7   Gracia Virginia   Cianjur 9 Mei 2013 2  
Mahira hasna
8 2
  kamila   Cianjur 27 November 2013  
Nabila hasna
9 2
  amira   Cianjur 27 November 2013  
Prisila putri
10 2
  indriani   Cianjur 16 April 2014  
Nara artanti
11 2
  nugroho   Cianjur 17 Desember 2013  
Raisa adila
12 2
  mahmub   Cianjur 12 Desember 2013  
13   Risma melati   Cianjur 10 Mei 2014 2  
14   Suci fauziah   Cianjur 20 Pebruari 2014 2  
Zulfa
15 2
  khoirusyfa   Cianjur 18 Oktober 2014  
Zeid
16 2
  samsudin.R   Cianjur 22 Juli 2014  
M. Rifki
17 2
  maulana.R   Cianjur 23 November 2013  

TEMPAT TINGKA
NO NO INDUK NAMA L/P TANGGAL LAHIR KETERANGAN
LAHIR T/KELAS
1   Assyifa   Cianjur 9 Juli 2016 1  
Annisa
2     Cianjur 23 Juli 2016 1  
syakila.A
3   Hapis aqila.F   Cianjur 5 November 2015 1  
 4   Intan aprilia P   Cianjur 16 April 2015 1  
5   M. Arashi   Cianjur 5 Desember 2015 1  
6   M. Abdul rifqi   Cianjur 18 Agustus 2016 1  
7   M. Akbar .A   Cianjur 23 Maret 2015 1  
8   M. Iqbal.A   Cianjur 1 April 2014 1  
9   M. Riza.N   Cianjur 26 Agustus 2014 1  
29 September
10   M. Zaki.A   Cianjur 1  
2014
Bandun
11   M. Fatir.m   4 Januari 2015 1  
g
12   Nabila.A   Cianjur 10 Juli 2014 1  
13   Nadia syifaul   Cianjur 18 Agustus 2014 1  
14   Putri   Cianjur 17 Januari 2014 1  
15   Rashanda   Cianjur 27 April 2015 1  
16   Siti rahma. A   Cianjur 9 Oktober 2015 1  
20 September
17   Siti pitri.A   Cianjur 1  
2014

Keterangan
- Lampirkan Fotocopi Kartu Keluarga dari masing-masing Peserta Didik

Cianjur, 13 Agustus 2021

Kepala Sekolah

HJ. LENA ROSMALINA, S. Ag

 Format DnF-03

DAFTAR NAMA TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN

PENDIDIKAN DINIYAH NON FORMAL
PADA DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH AL-ISHLAAH
TAHUN 2021/2022
Nama DTA : AL-ISHLAAH
Alamat : Jl. Raya Sukabumi Km 5 No. 112 B Kp. Bayubud Rt 3/1 Rancagoong Cilaku Cianjur
Jenis : Awaliyah
Mata
Pelajaran /
Nomor pokok Pendidikan Tahun Bertugas
No Nama L/P Tempat lahir Tanggal Lahir Jabatan Tema Pokok Keterangan
Pegawai Terakhir Lulus Sejak Tahun
yang
diajarkan
Kepala
1 Lena Rosmalina S.Ag p Tasikmalaya 14 Juli 1974 s-1 1998 umum 1998
sekolah
Effen Effendi l Cianjur 15 april 1972 SD 1998 Guru umum 1998

Moch.Ruslan L Cianjur 06 Mei 1985 sma guru umum 2008

R. Fikriatisaadah S Pd P Cianjur 17 Pebruari 1981 s-1 2003 guru umum 2016

Nunuy Siti Rukoyah p Cianjur 22 Juli 1980 sma 1999 guru umum 2020

Neneng Sadiah p Cianjur 12 April 1980 sma 1999 guru umum 2021

Nurfitria Salsabila p Cianjur 07 April 2023 smk 2020 guru umum 2021
Keterangan :
- Lampiran :
1. Fotocopi SK Pengangkatan sebagai Pendidik/Tenaga Pendidik
2. Fotocopi Pembagian Tugas Guru dan Jadwal Belajar Mengajar
Cianjur,
Kepala Sekolah

HJ. LENA ROSMALINA ,S. Ag

 Format DnF-04

KOP KANTOR DESA / KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………
Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan ………………………….

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk :

Nama Lembaga : ……………………………………………………………
Nama Kepala : ……………………………………………………………
Alamat Lembaga : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.

Demikian surat keterangan domisili ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, ………………………….
Kepala Desa/Kelurahan

Stempel

Nama Lengkap
NIP. (Jika ada)

Tembusan
1. Kantor Kecamatan Setempat
2. Diniyah
3. Arsip
 Format DnF-05

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIANJUR
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CILAKU
Alamat : Jl Kebon Kawung Desa Ciharashas Kecamatan Cilaku Kabupaten Cianjur

Nomor : ………………………………………. …………………………………..

Lampiran : ………………
Hal : Rekomendasi Penyelenggaraan
Diniyah Takmiliyah Awaliyah

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Cianjur

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari :

Nama Yayasan/DKM : YAPPI ASSUYUTHIYYAH
Nama Diniyah : AL-ISHLAAH
Nama Kepala Diniyah : HJ. LENA ROSMALINA, S. Ag
Alamat Diniyah : Jl. Raya Sukabumi Km 5 No. 112 B Kp. Bayubud Rt 3/1
Rancagoong Cilaku Cianjur

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi Diniyah dan benar adanya, maka
kami merekomendasi agar Diniyah Takmiliyah Awaliyah sebagaimana tersebut di atas dapat
diberikan izin penyelenggaraan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cianjur.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Cilaku

………………………………….
NIP.
 Format DnF-06

PENGURUS ANAK CABANG ( PAC )

FORUM KOMUNIKASI DINIYAH TAKMILIYAH
( FKDT ) KECAMATAN CILAKU
Sekertariat : Kp Bungur Rt/Rw 003/005 Ds Ciharahas Kec Cilaku

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ust Agus Salman Paris
Jabatan : Ketua FKDT/FKPQ Kecamatan Cilaku

Memberi rekomendasi kepada :

Nama Diniyah : DTA AL-ISHLAAH
Nama Kepala Diniyah : HJ. LENA ROSMALINA, S. Ag
Alamat Diniyah : Jl. Raya Sukabumi Km 5 No. 112 B Kp. Bayubud Rt 3/1
Rancagoong Cilaku Cianjur

Untuk mengajukan izin penyelenggaraan Pendidikan Diniyah Takmiliyah Awaliyah, kepada

Kementerian Agama Kantor Kabuoaten Cianjur.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 13 Agustus 2021

Ketua FKDT/FKPQ
Kecamatan Cilaku

Ustadz Agus Salman Faris

 Format DnF-07

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

TENTANG PELAKSANAAN TUGAS TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyelanggaraan Diniyah Takmiliyah pada :
1 Nama : AL-ISHLAAH
2 Alamat : Jl raya sukabumi km.05 no 112 b bayubud
RT. 03 RW. 01
Desa/Kelurahan Rancagoong Kec. Cilaku
Kabupaten Cianjur Kode Pos 43285
3 Kepala : HJ. LENA ROSMALINA, S. Ag

Telah diselenggarakan sejak 1953 Dan masih berlangsung sebagaimana mestinya, yang saat
ini dikelola oleh YAPPI ASSUYUTHIYYAH. Tenaga pendidik dan kependidikan dengan
pelaksanaan tugasnya kami nyatakan sebagai berikut :

Jabatan/Mata
Tempat Pendidika Tahun Pelajaran/
No. Nama L/P Keterangan
Tanggal Lahir n Terakhir Lulus Tema Pokok
yang diajarkan
Lena Rosmalina Cianjur, 14 Kepala
p s-1 1998
S.Ag Juli 1974 sekolah
Cianjur, 15
Effen Effendi l SD 1998 Guru
april 1972
Cianjur, 06
Moch.Ruslan L sma guru
Mei 1985
R. Fikriatisaadah S Cianjur, 17
P s-1 2003 guru
Pd Pebruari 1981
Cianjur, 22
Nunuy Siti Rukoyah p sma 1999 guru
Juli 1980
Cianjur, 12
Neneng Sadiah p sma 1999 guru
April 1980
Cianjur, 07
Nurfitria Salsabila p smk 2020 guru
April 2023

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, disertai rasa penuh tanggung jawab.

Cianjur, 13 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan
Pengawas,

……………………………….
NIP.
 Format DnF-08

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

TENTANG PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN DAN PENGGUNAAN KURIULUM
DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyelanggaraan Diniyah Takmiliyah pada :
1 Nama : AL-ISHLAAH
2 Alamat : Jl raya sukabumi km.05 no 112 b bayubud
RT. 03 RW. 01
Desa/Kelurahan Rancagoong Kec. Cilaku
Kabupaten Cianjur Kode Pos 43285
3 Kepala : HJ. LENA ROSMALINA, S. Ag

telah diselenggarakan sejak 1953 Dan masih berlangsung sebagaimana mestinya,

menggunakan kurikulum Departemen agama sebagai acuan dengan cakupan materi pokok
meliputi Al-Qur'an, Ski, Akidah-Akhlak, B.arab,, Hadist, Fikih yang dilaksanakan dalam satu
minggu sebanyak 12 Jam dengan frekuensi 2 Jam/pertemuan setiap harinya.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, disertai rasa penuh tanggung jawab.

Cianjur, 13 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan
Pengawas,

………………………………
NIP.
 Format DnF-09
SURAT PERNYATAAN PENGAWAS
TENTANG RUANG BELAJAR DAN SARANA PENDUKUNG
DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyelanggaraan Diniyah Takmiliyah pada :
1 Nama : AL-ISHLAAH
2 Alamat : Jl raya sukabumi km.05 no 112 b bayubud
RT. 03 RW. 01
Desa/Kelurahan Rancagoong Kec. Cilaku
Kabupaten Cianjur Kode Pos 43285
3 Kepala Diniyah : HJ. LENA ROSMALINA, S. Ag

telah diselenggarakan sejak 1953 dan masih berlangsung sebagaimana mestinya, yang saat
ini menggunakan ruang belajar dan sarana pendukungnya dengan keadaan sebagai berikut :
a. Ruang Belajar : 6 lokal/ruang
b. Rincian setiap ruang belajar :
Ruang Kelas Ukuran Luas (M2) Konstruksi Status Pemilikan
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6

c. Sarana Lainnya :
1) Ruang Kantor : Ada Ukuran …………. X ……………..
2) Ruang Perpustakaan : Tidak Ada *) Ukuran …………. X ……………..
3) Meja Belajar : Ada Sebanyak ………………. buah
4) Kursi Belajar : Ada Sebanyak ………………. buah
5) Papan Tulis : Ada Sebanyak 6 buah
6) ………………………. : ………………………………………………………
Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, disertai rasa penuh tanggung jawab.
Cianjur, 13 Agustus 2021
Yang membuat pernyataan
Pengawas,

……………………………....
NIP.
 Format DnF-10

YAYASAN PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN ISLAM

(YAPPI) ASSUYUTHIYYAH
Akte Notaris Yani Jamiatusyarifah, Sh,. M.Kn No. 18 Tanggal 24 Agustus 2016
Alamat: Kp. Bayubud Rt 003/001 Rancagoong Cilaku Cianjur No Telp. (0263) 2910696/ 0815-6321-3749

KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN ASSUYUTHIYYAH
NOMOR 15/A1/YAPPI/VII/2021
TENTANG
PENDIRIAN/PENYELENGGARAAN DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KETUA YAYASAN ASSUYUTHIYYAH
Menimbang Bahwa Yayasan Assuyuthiyyah perlu menjalankan kegiatan lembaga
:
formal dan Informal
Mengingat : 1. UU. No .2. Tahun 1989 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Menteri Agama nomor 13 tahun 2014 tentang
Pendidikan Keagamaan Islam
3. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor : 7131
Tahun 2014 Sebagai Revisi Dari Sk Dirjen Pendidikan Islam
No.2347 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Madrasah Diniyah Takmiliyah.
Memperhatikan : Rafat pengurus yayasan assuyuthiyyah tangga 16 Juli 2021

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KETUA YAYASAN ASSUYUTHIYYAH

TENTANG PENDIRIAN DTA AL-ISHLAAH

PERTAMA : Menetapkan DTA Al-ishlaah berhak mendirikan Madrasah Diniyah

Takmiliyah Awaliyah di lingkungan Yappi Assuyuthiyyah
KEDUA : MDTA sebagaimana dimaksud pada dictum pertama berkewajiban
untuk menjaga nama baik lembaga dan menjunjung tinggi akan nilai
nilai keindonesiaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan
atas NKRI, pancasila , UUD45, dan Bhineka Tunggal Ika.
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 5 tahun terhitung mulai sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Cianjur
Pada tanggal 16 Juni 2021

Pimpinan Yayayasan ASSUYUTHIYYAH

Ketua, Sekretaris

HJ. LINEU NUR EL KAMALYATI HJ. LENA ROSMALINA, S. Ag

 Format DnF-11

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : HJ. LENA ROSMALINA, S. Ag

Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat Diniyah Nonformal : Jl. Raya Sukabumi Km 5 No. 112 B Kp. Bayubud Rt 3/1
Rancagoong Cilaku Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Diniyah Takmiliyah yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai
Keislaman, Keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan
atas Al-Quran dan Hadits, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945,
dan Bhineka Tunggal Ika.
2. Bersedia untuk mematuhi dan mengikuti kebijakan-kebijakan yang ditetapkan oleh
Kementerian Agama Republik Indonesia, baik Pusat, Provinsi maupun Kabupaten.
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin penyelenggaraan Diniyah
Takmiliyah ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan izin penyelanggaraan Diniyah Takmiliyah.
5. Jika di kemudian hari ternyata Majlis Ta’lim/Pendidikan Al-Quran/Diniyah Takmiliyah*)
yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin
penyelanggaraan Diniyah Takmiliyah dan sanksi lainnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cianjur, 13 Agustus 2021
Yang membuat pernyataan
Kepala DTA AL-ISHLAAH

Materai Rp. 6.000

HJ. LENA ROSMALINA, S. Ag

Keterangan :
*) Pilih salah satu
 Format DnF-12

FOTO KEADAAN DINIYAH NONFORMAL ………………………………….

Foto Siswa

Foto Guru
Foto Kegiatan Belajar Mengajar

Foto Sarana Belajar (Meja, Kursi, Papan Tulis, Buku Dll)

Foto Plang/Papan Identitas Nama Diniyah Nonformal

Foto Ruang/Tempat Belajar – Tampak Depan

Foto Ruang/Tempat Belajar – Dalam Ruangan

Foto Lainnya (Kantor, kegiatan selain pembelajaran, Prestasi dll)