(KOP PERUSAHAAN)

Nomor :……… 4 Maret 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Kepada Yth.
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di
Sukoharjo

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Penggunaan Sumber Daya Air Untuk Kegiataan pertanian di
Desa Manukan Kecamatan Gayam Kabupaten Bojonegoro

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rudy Raharjo
Pekerjaan/ Jabatan : Wiraswasta
Jabatan :-

Bertindak untuk atas nama

Nama Perusahaan :-
Alamat Perusahaan :-

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan Penggunaan Sumber Daya Air untuk kegiatan
pertanian guna melengkapi persyaratan permohonan Izin Penggunaan Sumber Daya Air, dengan data-data
sebagai berikut :

A. Lokasi
1. Sumber Air : Sungai Bengawan Solo
2. Lokasi Penggunaan
 Kelurahan/ Desa : Manukan
 Kecamatan : Gayam
 Kota/Kabupaten : Bojonegoro
 Provinsi : Jawa Timur
 Titik koordinat pengambilan :-
/konstruksi

B. Penggunaan Air/ Daya Air

1. Tujuan Penggunaan : Pertanian
2. Cara Pengambilan : dengan menggunakan pompa
3. Cara Pembuangan : dengan menggunakan pompa
4. Jumlah/ Volume Pengambilan : 2 lt/detik, 6 jam/hari
(setara dengan 250 m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : 5 tahun.

C. Penggunaan Sumber Air

1. Tujuan Pengusahaan : ……………………………
2. Jenis/ Tipe Konstruksi : ……………………………
3. Peta Lokasi/ Denah : (Terlampir)
4. Gambar Teknis : (Terlampir)
 5. Spesifikasi Teknis : (Terlampir)
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : ……………………………
7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : ……………………………
8. Rencana Pelaksanaan Pembangunan : ……………………………
Bangunan dan/ atau Prasarana

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Gambar Lokasi/ Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau jalur konstruksi);
2. Gambar Desain Bangunan (pengambilan, pembuangan air maupun prasarana lainnya);
3. Spesifikasi Teknis Bangunan;
4. Proposal Teknik/ Penjelasan Pengusahaan Air;
5. Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Air;
6. Bukti Kepemilikan atau Penguasaan Lahan (sertifikat tanah);
7. Fotokopi Akta Perusahaan;
8. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL atau izin lingkungan dan rekomendasi UKL-UPL atau surat
peryataan kesanggupan dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang (AMDAL/ UKL-
UPL/ SPPL); dan
9. Hasil Konsultasi Publik atas Rencana Pengusahaan Sumber Daya Air (Berita Acara PKM).

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.

Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

Tembusan (dengan lampiran) ( (RUDY RAHARJO)

1. Unit Rekomendasi Teknis BBWS Bengawan Solo;
2. Direktur Utama Perum Jasa Tirta I.
 CHECKLIST
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS
UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN AIR DAN DAYA AIR SEBAGAI MATERI
Nomor : 03-C/OP/IV/2017
Pemohon : PT. Perkebunan Nusantara IX PG. Mojo
Kelengkapan

Ada Tidak
No. Syarat Dokumen Keterangan
Lengkap Belum Ada
Lengkap/
sesuai
1. Surat permohonan
2. Gambar Lokasi/Peta Situasi (titik koordinat
pengambilan, jalur konstruksi)

3. Gambar Desain Bangunan

(pengambilan, pembuangan, prasarana lainnya)
a. Detail gambar konstruksi

b. Perhitungan struktur

c. Perhitungan geologi teknik

d. Perhitungan hidrologi/hidrolika

e. Laporan uji model fisik (bila diperlukan)

4. Spesifikasi Teknis Bangunan

5. Proposal Teknik/ Penjelasan Penggunaan Air

6. Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada

Sumber Air

7. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan

(sertifikat tanah)
8. Fotokopi Akta Perusahaan

9. Izin lingkungan (UKL-UPL/AMDAL/SPPL)

10. Hasil Konsultasi Publik

11. Catatan : Sukoharjo, ……………………

Hasil Verifikasi Proses a.n. Sekretariat Tim Rekomendasi Teknis

Dilanjutkan/Dikembalikan BBWS Bengawan Solo
Lengkap/Tidak Lengkap *
*

* Coret yang tidak perlu

Uraian Teknis Rekomendasi Teknis (Surat Edaran Direktur Jenderal Sumber Daya Air Nomor :
12A/SE/D/2016)