MARKAS BESAR TNI ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

RIWAYAT HIDUP SINGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. DATA POKOK (*Lingkari yang dipilih)

Nama Lengkap (Disesuaikan Dengan

1.
Kep)
2. NIP

3. Pangkat dan Golongan Ruang

Tempat Lahir (Provinsi dan
4.
Kabupaten)
5. Tanggal Lahir/ Umur
Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/
6. Agama
Budha/ Konghuchu

7. Jenis Kelamin

8. Golongan Darah
Belum Kawin/ Kawin (Dapat
9. Status Perkawinan tunjangan)/ Kawin (Tidak dapat
tunjangan)/ Janda/ Duda
10
Suku
.
11 Hak Milik/ Kontrak/ Numpang/
Status Rumah Tinggal
. Rumah Dinas
12
No. Telp
.
13
Email
.
14
No. Kartu Keluarga
.
15
NIK
.
16
No. KPI/KPS
.
17
No. Asabri
.
18
No. NPWP
.
19
No. BPJS
.
20
Nama Faskes 1
.
21 Alamat a. Jalan
. Domisili
b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/
Kotamadya

e. Provinsi

22 Keterangan a. Tinggi (cm)

. Badan
b. Berat (kg)
 c. Warna Rambut Hitam/ Kelabu/ Putih/ Pirang

d. Bentuk Rambut Lurus/ Keriting/ Ikal

e. Warna Kulit Putih/ Kuning/ Coklat/ Sawo

matang/ Hitam

II. PENDIDIKAN UMUM

NAMA AKREDITASI
NAMA
NO TINGKAT PENDIDIKAN TAHUN LULUS DIKUM
SEKOLAH
(JURUSAN) (PRODI)
1 2 3 4 5 6
1. SD

2. SMP

3. SMA

4. Diploma I

5. Diploma II

6. Diploma III

7. Diploma IV

8. Sarjana
Pasca
9.
Sarjana
10. Doktor

III.PENDIDIKAN PNS (*Diklat Prajabatan/Diklat Sarmil)

NO NAMA PENDIDIKAN TAHUN LULUS

IV. RIWAYAT JABATAN

KEP SPRIN
DIKELU- NO. KEP DIKELU- TMT
NO URAIAN JABATAN TMT KEP NO. SPRIN
ARKAN ARKAN SPRIN
OLEH OLEH

1 2 3 4 5 6 7 8
V. RIWAYAT PANGKAT

KEP DIKELUARKAN NO. KEP

NO JENIS KENAIKAN PANGKAT TMT PANGKAT
OLEH PANGKAT

1 2 3 4 5 6

VI. DATA KEMAMPUAN

KEMAMPUAN
JENIS BAHASA
NO BAHASA NAMA BAHASA
(Asing/ Daerah)
(Aktif/ Pasif)
1 2 3 4
KEMAMPUAN BAHASA

KEMAMPUAN KHUSUS (*Olahraga/ Hafidz Quran)

VII. DATA KAPORLAP

SEPATU BAJU TOPI

CELANA PAKAIAN KAOS PAKAIAN
PDH/ PDL/ PDH/ PDH/ BARET
NO PDH PDL PDH/PDL OR
OR KEMEJA PDU/ PDL (35-75)
(35-55) (14-18) (S-XL) (S-XL)
(35-55) (14-18) (35-55)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
VIII. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

TEMPAT
LAHIR TANGGAL TANGGAL NAMA STATUS
NO NAMA JK AGAMA NIK NO. BPJS ALAMAT DOMISILI
(Provinsi dan LAHIR MENIKAH FASKES 1 PESERTA
Kabupaten)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2. Anak

TEMPAT LAHIR
TANGGAL NAMA STATUS
NO NAMA (Provinsi dan JK AGAMA NIK NO. BPJS ALAMAT DOMISILI
LAHIR FASKES 1 PESERTA
Kabupaten)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 3. Ayah dan Ibu Kandung

TEMPAT LAHIR
TANGGAL NAMA STATUS
NO NAMA (Provinsi dan JK AGAMA NIK NO. BPJS ALAMAT DOMISILI
LAHIR FASKES 1 PESERTA
Kabupaten)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Yang bersangkutan,

(Nama Lengkap)