SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Teguh Sudarto, S. Farm., Apt
Alamat : BTN Sadang Pajagan, Desa Ciburial, Kec Cimanggu, Kab Pandeglang
Nomer HP : 082242905179
Nomer STR : 11 28 7 1 2 23-93042005
Status : Apoteker Penaggung Jawab (APJ)

Bahwa saya benar sebagai Apoteker Penanggung Jawab (APJ) di Apotek Zian Farma yang
beralamat Kp Basisir RT/RW 003/002, Ds Sumber Jaya, Kec Sumur, Kab Pandeglang dengan
Pemilik Wawan Wirna.
Bahwa saat ini saya sedang mengurus perpangan SIPA untuk apotek tersebut. Dimana proses
pengurusan sedang menunggu rekomendasi dari PC IAI Pandeglang.

Demikian surat pernyataan ini saya baut tanda ada paksaan dari pihak manapun dan semoga
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 22 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

Teguh Sudarto, S. Farm., Apt