RSU ANDHIKA

Jl. Warung Sila RT 06/04 No. 8, Gudang Baru, Ciganjur, Jakarta Selatan - DKI Jakarta 12630
Phone. 021 78890858 / 78887087 | Fax. 021 7874612 | WEBSITE : www.rsandhika.com , Jakarta - - DKI Jakarta.

Nota Tagihan Rawat Jalan

Nomor Tagihan : Nama Pasien : SARAH ANDRYANI N, Ny. ANTRIAN ANTRIAN
OP00108742 NON RACIKAN
Nomor RM / : 00-07-81-01 Kelas / Kamar : OUTPATIENT / POLIKLNIK KEBIDANAN &
RACIKAN
No.Registrasi / 2307110110 KANDUNGAN
Tanggal Registrasi : 11 July 2023 Tanggal : 11 July 2023
Keluar
Penjamin : BPJS Kelas Dijamin :-
KESEHATAN
(C)
Dokter Pemeriksa : Muhammad Penanggung :
Husni, dr. Jawab ARIF
SpOG (K),
MARS
Diagnosa : No. Kartu : 0001653081546

KET JML NILAI

ADMINISTRASI :
administrasi pasien lama 1 30.000,-
Subtotal : 30.000,-
BIAYA TINDAKAN :
konsultasi kebidanan & kandungan [ muhammad husni, dr. spog (k), 1 70.000,-
mars ]
usg obsgyn (non print) [ muhammad husni, dr. spog (k), mars ] 1 45.000,-
Subtotal : 115.000,-
Total Tagihan 145.000,-
Terbilang (seratus empat puluh lima ribu rupiah)
PEMBAYARAN :
Di Jamin Oleh Asuransi 145.000,-
Total Bayar
Sisa Belum Bayar 0,-
Kembalian 0,-
Total Uang Muka 0,-
Sisa Uang Muka 0,-
Terbilang (nol rupiah)
Tanggal / Waktu Dicetak : 18 July 2023 / 12:32 | DICETAK OLEH : Astiya Nurul Hikmah

( Astiya Nurul Hikmah )