Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEBUNGING
Alamat : Jl. Sarapa No. 2 Desa Polebunging, Kode Pos 92851, Email : pkmpolebunging05@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGUNAKAN ALKES BERMERKURI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RACHMAWATI, S.Kep.,Ns


NIP : 19790520 200502 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Polebunging

Dengan ini menyatakan bahwa UPTD Puskesmas Polebunging tidak lagi menggunakan alat
kesehatan yang mengandung merkuri.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan
tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Polebunging, 5 Januari 2022


Kepala UPTD Puskesmas Polebunging

RACHMAWATI, S.Kep.,Ns
NIP. 19790520 200502 2 004

Anda mungkin juga menyukai