SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BEASISWA KIP-KULIAH MERDEKA TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No. Pendaftaran KIP :

NIM :

Alamat :

Program Studi :

No. Hp :

Nama Orangtua/Wali :

NO. HP Orangtua/Wali :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia memenuhi semua TATA TERTIB dan KODE ETIK yang belaku di Universitas
Abulyatama;
2. Bersedia menyelesaikan studi TEPAT WAKTU;
3. Sanggup memenuhi persyaratan perolehan INDEKS PRESTASI SEMESTER (IPS) dan
INDEKS PRESTASI KOMULATIF (IPK) MINIMAL 3,00 dengan skala nilai 4,00;
4. Bersedia mengikuti kegiatan akademik dan non-akademik yang diselenggarakan oleh Universitas
Abulyatama, antar perguruan tinggi, LLDIKTI Wilayah XIII, Ditjen Pembelajaran dan
Kemahasiswaan, atau pihak terkait lainnya;
5. Tidak akan mengajukan permohonan beasiswa lain yang BERSUMBER DARI APBN/APBD
atau Pihak lainnya;
6. Bersedia MENGEMBALIKAN SELURUH BIAYA PENDIDIKAN DAN BIAYA HIDUP yang
sudah diterima selama menempuh pendidikan, APABILA MENGUNDURKAN DIRI sebagai
penerima program KIP Kuliah Merdeka;
7. Saya akan bersikap JUJUR/TIDAK BERBOHONG terkait PENERIMAAN DANA
BEASISWA DAN PERKULIAHAN;
8. Bersedia TIDAK MENIKAH selama menerima program beasiswa KIP Kuliah Merdeka Tahun
2023;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya laksanakan sebaik-
baiknya, dan apabila dikemudian hari saya melanggar apa yang telah saya nyatakan, maka saya
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Universitas Abulyatama

…………………,…………………2023
Mengetahui, yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali
Materai 10.000

Note : lampirkan fotocopy KTP Orang Tua/Wali yang menandatangani