Surabaya,______________ 2023

Perihal: Permohonan Persetujuan Pengajuan Insentif HKI

Kepada Yth.
Dekan/ Pimpinan Lembaga
____________________

Dengan hormat.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Instansi :

Departemen :

Jenis HKI :

Judul HKI :

No Permohonan :

Tanggal Permohonan :

No. Telepon inventor :

Email :

dengan ini memohon verifikasi pengajuan insentif HKI pada LIPJPHKI Universitas
Airlangga.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan Kerjasama Bapak/ Ibu,
saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(Pemohon)