LEMBAR KUESIONER

Nama :

Usia :

Alamat :

Petunjuk :
1) Berilah Tanda (√) Pada Salah Satu Jawaban Yang Benar

2) Semua Pertanyaan Harus Terjawab

3) Bila ada yang kurang dipahami, bisa ditanyakan kepada peneliti

Data Demografi

1) Apa Jenis Kelamin Anda ?

Laki-Laki

Perempuan

2) Berapa Usia Anda ?

18-45 Tahun

46-70 Tahun

3) Apa Pendidikan Terakhir ?

SD

SMP
 SMA

Perguruan Tinggi

4) Apa Pekerjaan Anda ?

Buruh Tani

Wiraswasta

Swasta

PNS

Lainya…………………

5) Berapa Lama Anda Menderita Hipertensi ?

1-4 Tahun

Lebih dari 5 tahun

6) Apa Hubungan Anda Dengan KeLuarga ?

Suami/Istri

Orang Tua

Anak

Saudara