PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAERAH UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN Mlomt HHA AGL Malik Patina meng Rong edahony TVR) Mamas 91511 Qo RENCANA SAMPLING KUALITAS AIR ‘Nama Polanggan REO Ywngy Tanggal pengambiian Contoh Ui: 4. /o7/ 2029 Personi Penghubung Ketua Tim Pengambil Contoh Uji: FapnU Alamat Pelanggan_ Mains Anggota Tim Pengambil Contoh Uji :_ V5 WJ Tujuan Pengamblan Sampel: [Z]Pemantauan [_]Pengawasan [_Pengujan/peneliian [_]Pembuktian Kasus _[_]. dang Pengujan:[ Air Sungei [2TAir Limbah FQN Minurvauon TIAr Sumur irKolam Clair Lauvestuor Ar DanauWaduk Parameter ; Casuhu DHL Econ suit Cavite. oO. o Sx Cos = rss nit a Q.. a 00 CSalnitas CoFostat e000 SS a oO jawetan S04 CAHNOS (EiEsBauacxc CO) o.. a Jumlah Wadah Sampet 2 FBoI0! Plastik 1000 mi ..\da. Buah [2PBotol Gelas .L07. ml....2p.... Bua TiP>oto qelas tooo “Lf Bh. Peralatan Pengambilan (Horizontal Water Sampler (HWS) [Vertical Water Sampler (VWS) [Siémber + Tali C. Oo. Gatatan : Peralatan pengambilan sampel dicuci sesuai persyaratan teknis Pengukuran Lay fSttemoneter priMeter (100 Meter pep reve. reels: 5. CoConduktimeter CIGPS penpuiran bet E5 seseeen CO. Catatan : Peralatan pengukuren lapangan dikalibrasi darvatau dilakukan uj kine sebar ‘igunakan Peraatn Pending , a fencana Sampling [=}Formuli Data Lapangan [EY Spidol Permanen| Berita seul ‘cara Label [Stee box a a Ss retmet 80 sang Tangan Ft CEcoveratt Cisabuk Pengaman Clpelampung Pak EI. a ‘Cara Pengambilan Sampel [Gabungan Waktu [abungan tepat [cabungan Kedalaman Grerpadu _Eiserkelanjutan’Kontinu_khusus(Ketersediaan Sampel) J. Pengendalian Mutu Lapangan [8lanko Peralatan [Banko Penyaringan ko Lapangan \Split Sample ibianko Wadah iBienko Perjalanan JOuplikat Sample Background Sample Pe ‘dan Trasportasi Sampel [SpPengemasan Sampel CeJPeryegelan Sampel (3Pelabelan (Sitransporiasi Darat’ —JTransportasi Laut __CITransportasi Udara ‘Administrasi Sampel [ASurat Tugas— }Surat Permintaan Pelanggan __(1Tiket Perjalanan aatomodasi eure rer Pengiriman Peralatan (J... — OO /00 po oo ‘Soa snore weemens Bi tere ‘Acuan Sampkng/Standar Sampling. : SNI 698057-2006) SNI 6980 58:2008/ SNI 6989.59 2008/ SNI 6964 8.2015 {Soetyag tao pt) ou oS , § wsahkan oleh Manajer Tenis Many 23.107 72023 ( ) Wa FR: Te2/iSM Wal tard Reh 201 Dipindai dengan CamScanner