FORMAT II-10

IDENTIFIKASI KESWADAYAAN
IDENTIFIKASI KESWADAYAAN
Nomor BNBA :

Nama Calon Penerima Bantuan :

NIK :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : TANGERANG
Provinsi : BANTEN

Bentuk Swadaya : Bentuk Swadaya :

1. 2.
Besaran/Jumlah : Besaran/Jumlah :

3. Bentuk Keswadayaan Lainnya

Dukungan Keluarga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungan Lainnya,

(..………....………..) (..………....………..) (..………....………..) (..………....………..)

……………..….., ………………………. 2023

Didampingi oleh, Dibuat oleh,
Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan,

(………………….) (………………….) (…………………….)

TFL Teknik TFL
Pemberdayaan
 Mengetahui dan menyetujui,
KEPALA KELURAHAN……………………

………………………………………….
NIP. …………………………