FORMAT II-14

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Umur : Tahun
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata
sebesar Rp. …………………………,- per bulan sementara besaran Upah Minimum Kota
(UMK) Tangerang sebesar Rp. 4.584.519,08 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP)
Banten sebesar Rp. 2.661.280,11. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi
administrasi dalam pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, …………………, ………………………. 2023

KEPALA KELURAHAN………………………… Yang membuat pernyataan,

………………………………………………. (…………………………..)
NIP. ………………………………….