EVALUASI DIRI

LOMBA SEKOLAH SEHAT SMP/MTs

TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN …

Nama Sekolah : …
Alamat : …
Puskesmas Pembina : …
Kecamatan : …
Kabupaten/Kota : KEBUMEN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP …
…

Halaman 1
 EVALUASI DIRI
LOMBA SEKOLAH SEHAT SMP/MTs
TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2022

Nama Sekolah : …

Alamat : …

Puskesmas Pembina : …

Kecamatan : …

Kabupaten/Kota : KEBUMEN

Kondisi Bobot Skor Nilai Akhir Catatan

1 SMP …. 75 % 93.14 69.86

2 TP UKS Kecamatan … 25 % 0.00 0.00

Jumlah 100 93.14 69.86

Kebumen,

Kepala SMP …

NIP …
 EVALUASI DIRI
LOMBA SEKOLAH SEHAT SMP/MTs
TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2022

Nama Sekolah : …
Alamat : …
Puskesmas Pembina : …
Kecamatan : …
Kabupaten/Kota : KEBUMEN

Rekap SMP/MTs Bobot-Skor Maksimal Kondisi SMP …...

1 Ruang Kepala Sekolah 5 % 1.75 100 1.75 Ruang 100.0
2 Ruang Guru 5 % 1.75 100 1.70 Ruang 97.1
3 Ruang Kelas 5 % 3.00 100 2.60 Ruang 86.7
4 Ruang Perpustakaan 5 % 2.00 100 2.00 Ruang 100.0
5 Ruang Ibadah 5 % 1.75 100 1.45 Ruang 82.9
6 Ruang UKS 10 % 9.50 100 8.30 Ruang 87.4
7 Ruang BK 5 % 2.50 100 2.40 Ruang 96.0
8 Ruang Lab/Keterampilan 5 % 1.75 100 1.75 Ruang 100.0
9 Kantin Sekolah 10 % 10.00 100 9.00 Kantin 90.0
10 Fasilitas Sanitasi 5 % 1.00 100 1.00 Fasilit 100.0
11 Kamar Mandi, WC, Peturasan 10 % 7.50 100 6.00 Kamar 80.0
12 Pelaksanaan Trias UKS: Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat 10 % 3.50 100 3.20 Pelaks 91.4
13 Pelaksanaan Trias UKS: Pendidikan Kesehatan 10 % 3.00 100 3.00 Pelaks 100.0
14 Pelaksanaan Trias UKS: Pelayanan Kesehatan 10 % 4.00 100 3.70 Pelaks 92.5
Jumlah 100 53.00 1400 47.85 93.14
Bobo Kondisi Sekolah 75% 69.86

Kebumen,

Kepala SMP …
…
NIP …
 INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT SMP/MTs
TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2022

Nama Sekolah : …
Alamat : …
Puskesmas Pembina : …
Kecamatan : …
Kabupaten/Kota : KEBUMEN

NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN

A. RUANG KEPALA SEKOLAH 5% 1.75

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
1 s.d. 5
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
5 gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau

5 pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 Permukaan dinding rata, bersih, tidak

5 lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
5 dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
5 dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit/talang 1 s.d. 5 Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
5
kotor, kemiringan cukup

7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 Ada, kondisi baik, dan tertutup

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)
5

B. RUANG GURU 5% 1.7

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
4 gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau

5 pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 Permukaan dinding rata, bersih, tidak

5 lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 Lantai bersih, mudah dibersihkan,

5 permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
5 dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

5 langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup
7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 Ada, kondisi baik, dan tertutup
5
(tempat sampah sesuai warna pilahnya)
C. RUANG KELAS 5% 2.60
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
4 gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
Halaman 4

ITEM YANG DINILAI
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
NILAI YANG sarang laba-laba, dan sampah, ruang
BOBOT SKOR 4 KETERANGAN
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
DIBERIKAN
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau

3 pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 Permukaan dinding rata, bersih, tidak

5 lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
5 dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
5 dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
5
kotor, kemiringan cukup

7. Rasio tempat cuci tangan 1 s.d. 5 1 kelas : 1 tempat cuci tangan

3
8. Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) 1 s.d. 5 Tempat cuci ada di luar kelas, air
mengalir dengan baik, menggunakan
3 gayung/kran, ada sabun dan
serbet/tissue.

9. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan 1 s.d. 5 semua kelas …. 2,3 m
5
10. Kepadatan ruang kelas 1 s.d. 5 semua kelas ….. Min 1,75 m2/siswa
5
11. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1 s.d. 5 1:1
5
12. Tempat sampah 1 s.d. 5 tertutup di setiap kelas, terdapat diluar
4 kelas, ada pemilahan sesuai warna pilah.

Halaman 5
 NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
D. RUANG PERPUSTAKAAN 5% 2.00
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
5 gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau

5 pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 Permukaan dinding rata, bersih, tidak

5 lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
5 dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
5 dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
5
kotor, kemiringan cukup

7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 Ada, kondisi baik, dan tertutup

5 (tempat sampah sesuai warna pilahnya)

8. Buku-buku tentang kesehatan (selain buku 1 s.d. 5 minimal 10 judul buku

pelajaran termasuk artikel dan majalah
kesehatan)
E. TEMPAT IBADAH
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
(buku referensi, fiksi, non fiksi,
5
ensiklopedi, dan life skill
5% 1.45
1 s.d. 5 Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
3 gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau

4 pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 Permukaan dinding rata, bersih, tidak

5 lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
5 dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
5 dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Sarana Ibadah 1 s.d. 5 Lantai/karpet, kitab suci dan

perlengkapan ibadah,
4 rak/lemari/meja/kursi bersih tanpa debu.

7. Tempat Wudlu 1 s.d. 5 1 : 50 terpisah putra dan putri

3

Halaman 6
 NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
F. RUANG UKS 10% 8.30
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, tempat tidur dan sprei bersih,
tempat cuci tangan dan peralatan UKS
4 lengkap dan bersih, ruang gerak leluasa,
serta terlihat rapi dan menarik dalam
penataan ruangan.

2. Ventilasi 1 s.d. 5 luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau

4 pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 Permukaan dinding rata, bersih, tidak

5 lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
5 dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
5 dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan di ruang UKS 1 s.d. 5 menggunakan air mengalir dengan
5 sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah 1 s.d. 5 tertutup dan dipilah

5 (tempat sampah sesuai warna pilahnya)

8. Perlengkapan ruang UKS 1 s.d. 5

Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat tidur,
alat ukur berat dan tinggi badan,
termometer, model rahang dan sikat gigi,
4 sarana palayanan UKGS, snellen
chart/Kartu E, lemari, senter, air minum
dan sendok.

9. Bahan dan obat-obatan P3K 1 s.d. 5

Obat luka, kain kasa steril, alkohol,
plester kecil untuk luka, elastis verban,
5 plester, verbal, spalk, mitela/kain segitiga,
gunting, dan antiseptik.

10. Obat-obatan P3P 1 s.d. 5

Obat turun panas/obat pengurang rasa
sakit, oralit, talk/bedak cair untuk gatal-
5 gatal, obat maag, obat gosok, dan
pembalut.

11. Kartu/buku data kegiatan UKS 1 s.d. 5

KMS AS/buku catatan pengukuran BB/TB,
data hasil pemeriksaan kesehatan, data
rujukan kasus, data harian & bulanan,
3 data kegiatan pambinaan UKS, dan data
penjaringan kesehatan kelas I

12. Bagan Struktur organisasi 1 s.d. 5 ada, ditempel di dinding

5
13. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS 1 s.d. 5 ada, ditempel di dinding
5
14. Jumlah program/kegiatan TP-UKS 1 s.d. 5 minimal 5 kegiatan
5
15. Kerjasama TP UKS tahun 2018 1 s.d. 5 TP-UKS bekerjasama dengan komite
(kemitraan dan peran serta masyarakat) sekolah, dinas/instansi terkait lainnya
4
(selain SKB 4 menteri ) dan dunia usaha
(selain industri rokok).
16. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan 1 s.d. 5 minimal 10% (prosentasi dari jumlah
Dokter Kecil,Kader Kesehatan Sekolah, PMR, Konselor siswa kelas 4&5 (SD) dan kelas 7&8
4
(SMP)

Halaman 7
 NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
17. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti 1 s.d. 5 minimal 2 orang yang telah
pelatihan UKS 3 ditatar/dilatih UKS

18. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 1 s.d. 5 UKS digunakan sebagai sarana pelayanan
tahun terakhir 4 dan pembelajaran.

19. Buku-buku pengetahuan/media pendidikan kesehatan 1 s.d. 5 Buku pedoman tentang kesehatan ,
Ponter/Banner, Leaflet/Booklet, dan
3 Lembar balik

Halaman 8
 NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
G. RUANG BIMBINGAN KONSELING (BK) 5% 2.40
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
4 gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau

5 pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 Permukaan dinding rata, bersih, tidak

4 lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
5 dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
5 dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Program Bimbingan dan Konseling 1 s.d. 5 ada terjadwal dan insidentil

5
7. Program Bimbingan dan Konseling 1 s.d. 5
Kesehatan mental remaja, perilaku
(merokok/napza, tawuran, KDRT),
5 kesehatan reproduksi, kesehatan
intelegensi, dan bimbingan karier

8. Ruang untuk konseling 1 s.d. 5 Ada ruang konseling individu, konseling

5 kelompok, dan ruang tamu.

9. Tenaga yang memberikan konseling 1 s.d. 5 Guru BK/guru mapel/konselor

10. Kelengkapan administrasi konseling
5
1 s.d. 5 Ada buku regristrasi, buku catatan
siswa/buku kasus, buku rujukan, buku
catatan konseling individu, almari buku
5 penyimpanan data siswa, poster, leaflet,
alat peraga, buku pedoman.

H. RUANG LABORATORIUM/KETERAMPILAN/ 5% 1.75

PRAKTEK/WORKSHOP (utk SMK disesuaikan
dgn program keahlian)
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
1 s.d. 5
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
5
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau

5 pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 Permukaan dinding rata, bersih, tidak

5 lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
5 dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
5
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)
6. Tempat cuci tangan 1 s.d. 5 menggunakan air mengalir dengan
5
sabun dan tissu/lap
7. Tempat sampah 1 s.d. 5 tertutup dan dipilah
5
(tempat sampah sesuai warna pilahnya)
I. KANTIN SEKOLAH 10% 9.00
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, tempat cuci tangan dan alat-alat
4 Halaman 9
Kantin lengkap dan bersih, serta terlihat
rapi dan menarik dalam penataan
 NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, tempat cuci tangan dan alat-alat
4 Kantin lengkap dan bersih, serta terlihat
rapi dan menarik dalam penataan
ruangan.

2. Ventilasi 1 s.d. 5 luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau

5 pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 Permukaan dinding rata, bersih, tidak

4 lembab, berwarna lembut dan terang.

Halaman 10
 NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
4. Lantai 1 s.d. 5 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak licin,
5 dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
5 dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan 1 s.d. 5 Menggunakan air mengalir dengan

3 sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah 1 s.d. 5 Tertutup dan dipilah

5
8. Letak Kantin 1 s.d. 5 Tidak berhubungan langsung dengan
KM/WC, jarak minimal 20 m dari tempat
penampungan sementara/tidak ada
5 tempat penampungan sampah sementara
karena langsung diangkut

9. Bebas serangga 1 s.d. 5 Tidak ditemukan lalat sama sekali

4

10. Kebersihan sarana kantin 1 s.d. 5

Peralatan mask, tempat menyimpan
bahan makanan, pengolahan makanan,
5 penyimpanan alat memasak, alat makan,
tempat cuci alat makan, dan tempat
penyajian/penutup makanan

11. Makananan yang dijual mengandung 1 s.d. 5 Mengandung unsur gizi dan tidak
mengandung bahan berbahaya
3 (pengawet, pewarna, perasa)

12. Pengawasan kantin sekolah dilakukan oleh 1 s.d. 5

Dokcil/KKR, guru pembina UKS, petugas
5 kesehatan

13. Penyajian makanan yang dijual 1 s.d. 5 Semua disajikan dlm tempat tertutup
5 dan semua makanan terbungkus

14. Makanan kemasan (pabrikan) yang dijual 1 s.d. 5

Ada label/ijin BPOM/Depkes, kemasan
4
tidak rusak, dan belum kadaluarsa

15. Petugas/penjaga kantin 1 s.d. 5

Pakaian bersih dan rapi, menggunakan

celemek, tutup kepala, alat
perlengkapoan saat menjamah makanan,
5 tidak sedangng menderita sakit (batuk,
pilek, mata, kulit, dan penyakit menular
lainnya), kuku terpotong pendek dan
besrsih.

16. Alat pengeringan perlengkapan makanan 1 s.d. 5 dikeringkan/ditiriskan di rak

5

17. Tempat cuci tangan di kantin 1 s.d. 5 menggunakan air mengalir dgn sabun
5

18. Pencucian alat-alat makan/minum jajanan 1 s.d. 5 menggunakan air mengalir dgn sabun
5

19. Saluran pembuangan air limbah kantin 1 s.d. 5 disemen, tertutup, mengalir lancar
3

20. Tempat sampah 1 s.d. 5 ada tertutup

5 (tempat sampah sesuai warna pilahnya)

J. FASILITAS SANITASI 5% 1.00

1. Air 1 s.d. 5 sumber air bersih dari sumur/PAM
artetis/gali/pompa tangan, kualitas dan
5 kuantitas cukup. Halaman 11
 NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN sumber air bersih dari sumur/PAM
artetis/gali/pompa tangan, kualitas dan
5 kuantitas cukup.

2. Jarak sumber air bersih dr sumur 1 s.d. 5 minimal 10 m/PAM

peresapan/septik tank dan sumber pencemaran sumber pencemaran
5 - penampungan limbah
- penampungan sampah

3. Kondisi kualitas fisik air 1 s.d. 5 tidak berwarna, berbau, dan berasa
5

4. Ketersedian air bersih di sekolah 1 s.d. 5 mencukupi untuk seluruh keperluan

sekolah
5

K. KAMAR MANDI, WC dan PETURASAN 10% 6.00

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan

4 sampah, tempat cuci tangan dan
peralatan mandi lengkap dan bersih.

2. Ventilasi 1 s.d. 5 luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

3 atau pakai AC

3. Dinding 1 s.d. 5 Permukaan dinding rata, bersih, tidak

5 lembab, berwarna terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
3 dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
5 dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Bau kamar mandi/WC 1 s.d. 5 semua KM/WC tidak bau

3

7. Penampungan atau bak air pada WC/KM 1 s.d. 5 tidak ada jentik dan seluruhnya bersih
4 dan tdk berlumut

8. Saluran/tempat penampungan kotoran 1 s.d. 5 dialirkan ke septik tank

5

9. WC 1 s.d. 5 semua berfungsi

5

10. Air pada WC/KM 1 s.d. 5 seluruhnya mencukupi

5

11. Jentik di lingkungan sekolah (bak mandi, vas 1 s.d. 5 tidak ada jentik
bunga, tempat minum burung, dipenser, ember (ada kartu pemeriksaan jentik)
3
kaleng bekas dll)

12. Alat mengambil air/gayung secara umum 1 s.d. 5 ada, aman, bersih, tdk membahayakan:
4 tajam berkarat, berlumut

13. Proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan 1 s.d. 5 1 : 20

termasuk WC Guru 3

14. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap laki-laki 1 s.d. 5 1 : 20

3

Halaman 12
 NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
15. Jumlah alat dan bahan pembersih 1 s.d. 5 ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
keperluan WC/KM alat dan bahan
pembersih
- sikat lantai
- sapu lantai
5 - sabun
- disinfektan
- kamper
- sikat WC
- termasuk yg ada digudang

L. PELAKSANAAN TRIAS UKS

1. PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT
* Halaman, Pekarangan dan Pagar
a. Halaman
10% 3.20
1 s.d. 5 tidak becek, tidak menjadi tempat
bewrsarang dan berkembangbiaknya
serangga/binatang, ada tempat untuk
upacara/olahraga/aula, tersedia saluran
4 penuntasan air hujan yang diserap ke
dalam tanah atau dialirkan ke saluran
umum, bersih.

b. Tanaman perindang dan tanaman hias 1 s.d. 5 tanaman perindang minimal 2, tanaman
hias beragam minimal 10 jenis, tanaman
5 hias tertata rapi, tanaman tidak
membahayakan.

c. Kebun sekolah/apotik hidup 1 s.d. 5 terdapat beragam minimal 7 jenis, tertata

rapi, diberi label/nama, dan
5 dimanfaatkan.

d. Pagar 1 s.d. 5
pagar terawat dengan baik, bersih, aman
bagi warga sekolah, dan berfungsi
4 sebagai pelindung

e. Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah 1 s.d. 5 ada himbauan tertulis/pointer/stiker/spanduk,

ada kebijakan dari kepala sekolah tentang
5 rokok.

f. Kegiatan pemberantasan jentik & sarang nyamuk 1 s.d. 5 PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl
4 (daftar jumantik)

g. Suasana lingkungan sekolah, lokasi/letak sekolah 1 s.d. 5 nyaman, asri, dan teduh.

2. PENDIDIKAN KESEHATAN 10% 3.00 diberikan 8 materi

a. Pendidikan Kesehatan Reproduksi Remaja (KKR) 1 s.d. 5 Materi pendidikan KKR
dan pendidikan kesehatan lainnya - HIV AIDS, IMS, ISR
- Haid, Mimpi Basah
- Kehamilan, termasuk KtD
- Gizi Remaja
5 - Tumbuh Kembang Remaja
- Narkoba
- P3K
- Penyakit lainnya (P3P)
- PHBS

b. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan 1 s.d. 5 guru Penjaskes/guru BK/dokter/lainnya.

5
c. Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah 1 s.d. 5 meliputi 16 indikator PHBS
5

d. Peran serta siswa dalam program UKS 1 s.d. 5 penyuluhan, penjaringan

jenis kegiatan kesehatan/pemeriksaan kesehatan
berkala, P3P dan P3K, pengawasan
5 kantin, pemberantasan sarang nyamuk,
pemanfaatan kebun sekolah/apotik hidup
(tanaman obat keluarga).

Halaman 13
 5
NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN

ada kegiatan yang mendukung kesehatan

e. Pemantauan kebugaran jasmani 1 s.d. 5
5 dan kebugaran siswa

f. Pendidikan kesehatan terdapat kegiatan 1 s.d. 5 ada cukup banyak dan aktif
ekstrakurikuler yang berhubungan
dengan prilaku beresiko (bahaya rokok dan
5
narkoba, HIV AIDS, Seks bebas, Kesehatan
reproduksi dll)

3. PELAYANAN KESEHATAN 10% 3.70

a. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir tahun 1 s.d. 5 minimal 10 materi
ditambah gigi mulut
catatan
5
penyuluhan yg dilakukan oleh
Puskesmas, BNK, Komite Sekolah

b. Keterampilan siswa dalam penanganan P3K 1 s.d. 5 diperagakan siswa (penanganan)

- pingsan
5 - kecelakaan
- cedera patah tulang

c. Keterampilan siswa dalam penanganan P3P 1 s.d. 5 diperagakan siswa (penanganan)

- demam
- pusing
5
- muntah
- diare

d. Kegiatan penjaringan kesehatan dan 1 s.d. 5

pemeriksaan kesehatan berkala siswa
a. tidak ada
4
b. penjaringan kesehatan
c. pemeriksaan kesehatan berkala

e. Kegiatan Kader Kesehatan Remaja termasuk 1 s.d. 5 Diskusi kelompok ttg Kespro, narkoba,
PMR dan Konselor sebaya HIV, AIDS, DBD, kesling, dll, Pendidikan
5 kecakapan hidup sehat, majalah
dinding/poster ttg kesehatan remaja

f. Siapa saja yg terlibat/mendukung dlm pelaksanaan 1 s.d. 5 Petugas puskesmas, guru, orang
BIAS (bulan imunisasi Anak) tua/komite sekolah, kader kesehatan
5 remaja.
(catatan pemberian obat cacing)

g. Apakah ada pemberitahuan kpd murid dan ortu 1 s.d. 5 edaran tertulis kepada orang tua
dr sekolah ttg pelaksanaan BIAS 5

h. Pelaksanaan program UKGS 1 s.d. 5 Penyuluhan pemeliharaan kesehatan

3 gigi, perawatan dan pembinaan

Jumlah Nilai 90.28

Kebumen,
Kepala SMP …

NIP …

Halaman 14
 EVALUASI DIRI
LOMBA SEKOLAH SEHAT SMP/MTs
TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2022

INSTRUMEN PENILAIAN TIM PEMBINA UKS KECAMATAN

Nama Sekolah : …
Alamat : …
Puskesmas Pembina : …
Kecamatan : …
Kabupaten/Kota : KEBUMEN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP …
2022

Halaman 15
 INSTRUMEN PENILAIAN TIM PEMBINA UKS KECAMATAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2019

Tim Pembina UKS Kecamatan :

Alamat Sekretariat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Item yang Dinilai Bobot Skor Nilai Akhir

A. Sarana dan Prasarana 15% 0 0.00

B. Kegiatan 60% 0 0.00
C. Laporan 15% 0 0.00
D. Kelembagaan 10% 0 0.00
Jumlah 100% 0 0.00
Bobot TP Kecamatan 25% 0.00

Kebumen, Oktober 2019

Kepala SMP Negeri 2 Kebumen

Martiyono, S.Pd., M.Pd.

NIP 19730420 199802 1 001

Halaman 16
 INSTRUMEN PENILAIAN TIM PEMBINA UKS KECAMATAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2022

Tim Pembina UKS Kecamatan : …

Alamat Sekretariat : …
Kabupaten/Kota : KEBUMEN
Provinsi : JAWA TENGAH

RANGE NILAI YG
ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN

A. Sarana dan Prasarana 0

1 Papan Nama Sekretariat Tim 70-100 Papan nama terpampang, logo sesuai
Pembina UKS Kecamatan ketentuan, terawat, dan terbuat dari
bahan yang kuat

2 Ruang Sekretariat Tim 70-100 Ruang ada tersendiri dan memadai

Pembina UKS Kecamatan

3 Sarana prasarana ruang Aspek sarana prasarana

sekretariat Tim Pembina 50-55 Memenuhi 1 aspek
UKS Kecamatan 65-70 Memenuhi 2 aspek
a. Meja dan kursi 80-85 Memenuhi 3 aspek
b. Filling kabinet (lemari/rak) 95-100 Memenuhi 4 aspek
c. Mesin tik/komputer
d. Papan penyaji data

4 Penataan ruang Sekretariat 70-100

UKS

5 Bagan struktur Organisasi Aspek bagan struktur organisasi

TP UKS dan Sekretariat TP 50-70 Memenuhi 1 aspek
UKS Kecamatan 80-100 Memenuhi 2 aspek
a. Bagan struktur organisasi TP
UKS
b. Bagan struktur organisasi
Sekretariat TP UKS

B. Kegiatan 0
6 Data kegiatan Tim Pembina UKS Aspek data kegiatan

Halaman 17
 RANGE NILAI YG
ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN

di tingkat Kecamatan 50-55 Memenuhi 1 aspek

a. Data kegiatan UKS 65-70 Memenuhi 2 aspek
b. Data persekolahan 80-85 Memenuhi 3 aspek
c. Data Tim Pembina UKS di 95-100 Memenuhi 4 aspek
tingkat Kabupaten/Kota
d. Foto-foto kegiatan (foto
semua kegiatan UKS) satu
tahun terakhir
7 Program kerja/kegiatan Bentuk kegiatan : rapat koordinasi,
TPUKS dan Sekretariat 70-100 pelatihan, seminar, lomba-lomba,
Kecamatan: sosialisasi, pembinaan, evaluasi
8 Kelengkapan administrasi,
berupa SK yg dikerluarkan oleh
TP UKS Kecamatan: Aspek kelengkapan administrasi
a. SK Tim Penilai LSS 50-55 Memenuhi 1 aspek
b. SK Pemenang LSS 65-70 Memenuhi 2 aspek
c. SK Tim Pembina UKS 80-85 Memenuhi 3 aspek
Kecamatan 95-100 Memenuhi 4 aspek
d. SK Lainnya

9 Tim Pembina UKS Jumlah unsur yg terlibat dlm TP UKS

Kecamatan personalianya
terdiri dari :
10 Sekretariat TP UKS
Kecamatan personalianya
terdiri dari :
11 Dalam melaksanakan
penataran/pelatihan/penyuluhan
yg berkaitan dengan kegiatan
50-55 Memenuhi 1 - 2 unsur
65-70 Memenuhi 3 - 4 unsur
80-85 Memenuhi 5 - 6 unsur
95-100 Memenuhi lebih dari 6 unsur
Jumlah unsur yg terlibat dlm TP UKS
50-55 Memenuhi 1 - 2 unsur
65-70 Memenuhi 3 - 4 unsur
80-85 Memenuhi 5 - 6 unsur
95-100 Memenuhi lebih dari 6 unsur
Jumlah unsur yg terlibat dlm penataran/
pelatihan/penyuluhan

Halaman 18
 RANGE NILAI YG
ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN

UKS, melibatkan 50-55 Memenuhi 1 - 2 unsur

65-70 Memenuhi 3 - 4 unsur
80-85 Memenuhi 5 - 6 unsur
95-100 Memenuhi lebih dari 6 unsur
12 Kepanitiaan Lomba Sekolah
Sehat terdiri dari : Jumlah unsur yg terlibat dlm kepanitian
LSS
50-55 Memenuhi 1 - 2 unsur
65-70 Memenuhi 3 - 4 unsur
80-85 Memenuhi 5 - 6 unsur
95-100 Memenuhi lebih dari 6 unsur
13 Petugas Sekretariat TP UKS Ada petugas tetap dan rutin
Kecamatan 70-100

C. Laporan
14 Laporan kegiatan Tim Pembina
UKS Kecamatan tahun 2010
15 Laporan Tahunan Tim Pembina
UKS Kecamatan :
16 Isi laporan tahunan Tim
Pembina UKS Kecamatan
Tahun 2010
17 Rapat koordinasi yang diadakan
oleh Tim Pembina UKS
Kecamatan dalam satu tahun :
0
Jumlah semua laporan kegiatan UKS
70-100
Laporan Tahunan TP UKS dibuat dan
70-100 dikirim
Kelengkapan isi laporan tahunan,
70-100 mencakup : program kegiatan,
pelaksanaan kegiatan, pelaksanaan
kegiatan, hambatan, upaya penyelesaian,
hasil, kesimpulan dan saran
Jumlah rapat koordinasi yg diadakan
50-55 Terselenggaranya 2 kali
65-70 Terselenggaranya 3 kali
80-85 Terselenggaranya 4 kali
95-100 Terselenggaranya lebih dari 4 kali

18 Sumber dana untuk dukungan Aspek sumber dana

kegiatan UKS 60-70 Memenuhi 1 aspek
a. Pemda 75-85 Memenuhi 2 aspek
b. Swasta 90-100 Memenuhi 3 aspek
c. Donatur

Halaman 19

ITEM YANG DINILAI
19 Melaksanakan supervisi,
evaluasi dan pemantauan atau
kunjungan kerja ke sekolah
dalam satu tahun anggaran
terakhir :
20 Mengadakan penataran/
pelatihan/penyuluhan bagi para
Pembina UKS, Kepala Sekolah
atau Guru (diluar kegiatan
persiapan dan pelaksanan lomba)
dalam satua tahun terakhir
sebanyak :
21 Kop Surat Tim Pembina
UKS Kecamatan
22 Stempel/cap Tim Pembina
UKS Kecamatan
23 Kelengkapan administrasi
yang ada di ruang
Sekretariat TP UKS
Kecamatan :
24 Buku/pedoman yang
berkaitan dengan UKS yang
ada di Sekretariat TP UKS :
25 Mengadakan beberapa
kegiatan lomba atau kampanye
yang berkaitan dengan UKS
dalam satu tahun anggaran
terakhir :
26 Persentase jumlah sekolah
RANGE NILAI YG
KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Berapakali melaksanakan supervisi,
evaluasi dan pemantauan atau kunjungan
kerja ke sekolah
50-55 Terlaksana 1 - 3 kali
65-70 Terlaksana 4 - 6 kali
80-85 Terlaksana 7 - 10 kali
95-100 Terlaksana lebih dari 10 kali
Berapakali mengadakan penataran/
pelatihan/penyuluhan
50-55 Terlaksana 1 - 3 kali
65-70 Terlaksana 4 - 6 kali
80-85 Terlaksana 7 - 10 kali
95-100 Terlaksana lebih dari 10 kali
Ada dan sudah sesuai dengan ketentuan
70-100
Ada dan sudah sesuai dengan ketentuan
70-100
Jumlah jenis buku/catatan
50-55 Tersedia 1 - 3 macam
65-70 Tersedia 4 - 6 macam
80-85 Tersedia 7 - 10 macam
95-100 Tersedia lebih dari 10 macam
Jumlah judul buku/pedoman
50-55 Tersedia 5 - 10 judul
65-70 Tersedia 11 - 15 judul
80-85 Tersedia 16 - 20 judul
95-100 Tersedia lebih dari 20 judul
Jumlah kegiatan lomba/kampanye
60-70 Mengadakan 2 - 4 kegiatan
75-85 Mengadakan 5 - 7 kegiatan
90-100 Mengadakan 8 - 10 kegiatan
Persentase pelatihan
Halaman 20
 RANGE NILAI YG
ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN

yang sudah mengikuti 50-55 Memenuhi 60 - 70 %

pelatihan Kader Kesehatan
Sekolah/Dokter kecil/KKR
seluruh Kecamatan ;
27 Persentase jumlah Tim
Pembina UKS Kecamatan
yang sudah di bentuk :
28 Kebijakan tertulis dalam
menanggulangi masalah
rokok dan atau penyalahgunaan
narkoba di sekolah/madrasah :
D. Kelembagaan
29 Kemitraan dalam melaksanakan
kegiatan UKS
30 Cakupan pelayanan program
BIAS
31 Item pemeriksaan pada
penjaringan kesehatan (untuk
SD, SMP, SMA)
a. Penilaian status gizi
(pengukuran TB, BB, IMT
menurut umur dan jenis
kelamin
b. Skrining status imunisasi
c. Pemeriksaan kecacingan
d. Kesehatan mental
e. Pemeriksaan tajam penglihatan
f. Pemeriksaan serumen
g. Pemeriksaan gigi dan mulut
h. Pemeriksaan Hb (anemia)
32 Item pemeriksaan pada
65-70 Memenuhi 71 - 80 %
80-85 Memenuhi 81 - 90 %
95-100 Memenuhi 91 - 100 %
Persentase jumlah tim pembina
50-55 Memenuhi 60 - 70 %
65-70 Memenuhi 71 - 80 %
80-85 Memenuhi 81 - 90 %
95-100 Memenuhi 91 - 100 %
Kebijakan tertulis dari Camat
70-100 berupa edaran atau SK
0
LSM, masyarakat umum, dunia usaha
70-100 kecuali perusahaan rokok
Persentase cakupan
50-55 Memenuhi 60 - 70 %
65-70 Memenuhi 71 - 80 %
80-85 Memenuhi 81 - 90 %
95-100 Memenuhi 91 - 100 %
Aspek pemeriksaan kesehatan
50-55 Memenuhi 1 - 2 item
65-70 Memenuhi 3 - 4 item
80-85 Memenuhi 5 - 6 item
95-100 Memenuhi 7 - 8 item
Aspek penjaringan kesehatan

Halaman 21
 RANGE NILAI YG
ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN

penjaringan kesehatan Memenuhi 1 item

a. Penilaian status gizi 50-55 Memenuhi 2 item
(pengukuran TB, BB, IMT 65-70 Memenuhi 3 item
menurut umur dan jenis 80-85 Memenuhi 4 item
kelamin 95-100 Memenuhi 5 item
b. Skrining status imunisasi
c. Pemeriksaan kecacingan
d. Kesehatan mental
e. Pemeriksaan tajam
penglihatan
f. Pemeriksaan serumen
g. Pemeriksaan gigi dan mulut
h. Pemeriksaan Hb (anemia)

Kebumen,
Kepala SMP … Ketua TP UKS Kecamatan …

… …………………………………………………
NIP … NIP

Halaman 22
…………………………………………………

Halaman 23