KECAMATAN HAMPARAN PERAK

Jalan Perintis Kemerdekaan (Jalan Besar Hamparan Perak)

KodePos 20374
E-mail: puskhp@yahoo.co.id

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS IDENTITAS IBU KANDUNG

SUAMI
Nama : Nama : Nam a :
REKAM MEDIS
No.RM : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
IBU HAMIL Tgl Lahir : Pendidikan : Pe didikan :
Pendidikan: Pekerjaan : n rjaan
Peke :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBJEKTIF
RIWAYAT KONTRASEPSI
TERAKHIR ⃝Suntik ⃝ Pil
⃝Tidak Mengunakan ⃝Implan ⃝Lain-Lain
⃝IUD
RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU
Hamil Ke - Berat PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN KOMP
BAYI LIKAS
Lahir
I
(gram)
Umur Dukun tak Sakit Perdara Perdarahan Partus Partus
Dokte Bidan Duku Normal Sungsan Alat SC Seh Mati HT Infeksi
Anak terlatih g /Cacat han Postpartum Lama Praterm
r n at Antepar
tum

1
2
3
4
5
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :
Bersuami : ⃝ Ya ⃝ Tidak
Berapa lama : Berapa kali : Keluhan Lain :
Usia pertama kali kawin : tahun
RIWAYAT MENSTRUASI - Nafsu Makan : ⃝ baik ⃝ kurang
HPHT : - Muntah - munta : ⃝ wajar ⃝ terus menerus
Siklus Menstrua : Hari, ⃝ teratur ⃝ tIdak teratur - Pusing : ⃝ wajar ⃝ terus menerus
HPL : - Nyeri Perut : ⃝ tidak ⃝ ya
Banyaknya haid : ⃝ banyak ⃝ sedang ⃝ sedikit - Oedema : ⃝ umum ⃝ pretibia
Gumpalan : ⃝ gumpal ⃝ biasa ⃝ encer Riwayat Penyakit Dahulu :
⃝Penyakit Paru-paru ⃝ Penyakit Ginjal ⃝ Epilepsi
Merasa sakit : ⃝ sebelum haid ⃝ selama haid ⃝sesudah haid Fluor ⃝Penyakit Jantung ⃝ Diabetes Mellitus ⃝ Psikosis
: ⃝ ya ⃝ tidak ⃝Penyakit Liver ⃝ Malaria ⃝ Lainnya
Berapa lama : Riwayat Penyakit Keluarga :
Warna : ⃝Penyakit Paru-paru ⃝ Penyakit Ginjal ⃝ Epilepsi
Jumlah : banyak / sedikit ⃝Penyakit Jantung ⃝ Diabetes Mellitus ⃝ Psikosis
⃝Penyakit Liver ⃝ Malaria ⃝ Lainnya
Bau :
Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI
⃝Merokok ⃝ Narkoba
Imunisasi TT : (bulan/ tahun)
⃝Minum Obat Penenang ⃝ Minum Alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI
Tinggi Fundus : …................................................. Tinggi Badan :...........................................................cm
Uteri ⃝ sesuai kurva ⃝ tidak sesuai kurva Berat Badan :...........................................................kg
Bentuk Uterus : ⃝ Normal ⃝ Tidak Normal IMT : …...............................................
Letak Janin : ⃝ Kepala ⃝ Sungsang ⃝ Lintang Lingkar Lengan :...........................................................cm
Gerak : ⃝ Regular ⃝ Iregular ⃝ Tidak ada
Janin
Detak Jantung : x / menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih
lanjut oleh ahli
Janin Inspekulo : ⃝ Normal ⃝ Vaginitis / Carticitis gizi
⃝ Tumor/ Ca Cervix
Perdarahan : ⃝ Ya ⃝ T⃝ idak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
⃝ Panggul Normal ⃝Panggul Sempit
STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Keadaan : ⃝ Baik ⃝ Sedang ⃝ Lemah
Umum 11 [51] [61] 21
Kesadaran : GCS …......./…......../…....... 12 [52] [62] 22
Tanda- : Tekanan Darah : …............. mmHg mmHg
13 [53] [63] 23
tanda Vital 14 [54] [64] 24
Nadi : …............. x / menit x / menit
15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas : …............. x / menit x / menit
16 26
Suhu : …............. °C
17 27
Bentuk : ⃝ Normal ⃝ Kelainan punggul 18 28
tubuh ⃝ Kelainan tulang belakang ⃝ Kelainan Tungkai
Kepala / : ⃝ Anemis : ⃝ Ya ⃝ Tidak
leher ⃝ Icterus : ⃝ Ya ⃝ Tidak
⃝ Tonsilitas : ⃝ Ya ⃝ Tidak
⃝ Faringitis : ⃝ Ya ⃝ Tidak
⃝ Lainnya :
Thorax : Jantung :
Paru :
Payudara : ⃝ Normal ⃝ Benjolan
: ⃝ Kemerahan ⃝ Retracted nipple
48 38
⃝ Lainnya :
47 37
Abdomen : Hepar/ lien : ⃝ Normal ⃝ abnormal 46 36
Bising usus : ⃝ Normal ⃝ abnormal Pembersaran : 45 [85] [75] 35
⃝ Normal ⃝ abnormal Lainnya : 44 [84] [74] 34
Ekstremitas : Suprior : ⃝ Normal ⃝ abnormal Inferior 43 [83] [73] 33
: ⃝ Normal ⃝ abnormal 42 [82] [72] 32
Lainnya : …..................................................................................................... 41 [81] [71] 31
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HBsAg
Golongan darah
Gula darah

ASSESME
NT
(ICD X : )
PEMBERIAN
(ICD X : )
IMUNISASI
(ICD X : )
PLANNING

PEMBERIAN
OBAT

EDUKASI ⃝Gizi ⃝ Kebersihan ⃝ Olahraga

⃝Perawatan Payudara dan ASI ⃝ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari ⃝ Lainnya :
⃝Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi ⃝ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
⃝KB Setelah melahirkan ⃝ Persalinan oleh tenaga terlatih

Pengkajian diselesaikan pada Pengkajian diselesaikan pada Pengkajian diselesaikan pada Pengkajian diselesaikan
Tanggal : Tanggal : Tanggal : pada Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter Dokter Gigi Ahli Gizi Bidan