PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Gabus pada tanggal 5 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Yanti Sumiati

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NIP.197312021992032001
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Gabus pada tanggal 5 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Dewi Puspasari

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NRPTT.29.4.048.10968
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Gabus pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Supriyati

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa Gabus
pada tanggal 16 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Dariah

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Gabus pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Neli

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Gabus pada tanggal 18 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Dr. Meitha

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NIP.197605102014122001
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Carenang pada tanggal 5 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Nur Rahayuningsih

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NIP.199303122015022001
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Carenang pada tanggal 5 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Etsis Sari pujanggi

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NRPTT.814.03.008
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Carenang pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Neneng

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Carenang pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Marlina

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Carenang pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Endang

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Carenang pada tanggal 18 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Iwan Suparjo

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NIP.196707261991031003
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Cidahu pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Herli Yuningsih

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NRP.29.4.047.137371
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Cidahu pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Siti Rohmanah

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NRPTT.29.4.047.13072
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Cidahu pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Koyah

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Cidahu pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Uswatun

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Cidahu pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Maswi

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Cidahu pada tanggal 18 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Sigit Purwonugroho

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NIP.198111152011011001
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Nyompok pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Pujiati

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NIP.196910031989122001
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Nyompok pada tanggal 4 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Eka Rianti

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NRPTT.29.4.029.376
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Nyompok pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Enong

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Nyompok pada tanggal 17 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho mutmainah

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Nyompok pada tanggal 17 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho sopiah

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Nyompok pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Haerudin

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NIP.197405072006041010
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Babakan pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Haerudin

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NIP.197405072006041010
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Babakan pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Shinta Amelia

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NRPTT.29.4.048.10929
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Babakan pada tanggal 16 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Siti Aisyah

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Babakan pada tanggal 16 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Tuti

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Babakan pada tanggal 14 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Maryati

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO.11 SERANG (0254) 200526 SERANG

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Uang Sebesar : Rp. 30.000,-
Dengan Huruf : (= Tiga Puluh Ribu Rupiah=)
No Perincian Biaya Jumlah Ket
1 Uang harian 1 hr x x Rp. Rp.30.000,-
30.000,-
Jumlah Rp.30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

kegiatan Sasaran PIN Polio dari Puskesmas Nyompok ke Desa
Babakan pada tanggal 16 Maret 2016.
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Kepala Puskesmas Serang,…………….2016
Bendahara Puskesmas Nyompok Yang menerima

dr. Siti Mulhaidah Sigit Purwonugroho Samsudin

NIP.19780301 201001 2 010 NIP.19811115 201101 1 002 NIP. 196404061991031011
Mengetahui/Menyetujui: Lunas Dibayar
Plt UPTD JPK/PPTK Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati Entin Supriyatin

NIP. 19740308 200801.1.008 NIP. 19771213 201001 2 003