PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. .Ki Mas Jong No. 11 Serang

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027.1 / /PKM nyompok/BAPPHP-bhp/XI/2016

Pada hari ini, kamis tanggal tiga bulan november tahun dua ribu enam belas bertempat di Puskesmas
Nyompok Kab Serang, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nur Rahayuningsih W. : Pejabat penerima hasil pekerjaan

NIP : 19930312.201502.2.001

Selanjutnya disebut PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

2. Nama : Abdul Aris

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama perusahaan : CV. BUANA CAHAYA ABADI
Alamat : Jl. Komp. Taman Krisan Blok k2 No.4 RT 01/RW
O14, Cipocok Jaya
Selanjutnya disebut PENYEDIA

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Nomor
, bersama-sama dengan PENYEDIA telah memeriksa barang/Pekerjaan dengan teliti sebagaimana daftar
terlampir yang diiserahkan oleh PENYEDIA, berdasarkan surat pesanan (SP) tentang Paket Pekerjaan
BELANJA PENGADAAN BHP Nomor 027.1/ /PKM NYOMPOK/SP-bhp/XI/2016 tanggal 03
November 2016, dengan kesimpulan : DAPAT DITERIMA sesuai daftar rincian terlampir. Demikian
Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 03 November 2016

PEJABAT PENERIMA PENYEDIA

HASIL PEKERJAAN CV. BUANA CAHAYA ABADI

Nur Rahayuningsih W. Abdul Aris

NIP. 19930312.201502.2.001 Direktur

LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027.1/ /PKM Nyompok/BAPPHP-bhp/XI/2016

Tanggal : 03 November 2016

No Jenis Barang Satuan Kuantitas Keterangan

1. Blood Lancet Kotak 5 Memenuhi syarat

2. Jelly Dopler Drigen Buah 2 Memenuhi syarat

3. Tes Kehamilan Kotak 2 Memenuhi syarat

4. Kertas USG Buah 2 Memenuhi syarat

5. Stik Asam Urat Kotak 9 Memenuhi syarat

6. Stik Glikos Nesco Kotak 10 Memenuhi syarat

7. Stik Hb Nesco Kotak 9 Memenuhi syarat

8. Stik Kolesterol Nesco Kotak 9 Memenuhi syarat

9. Sarung Tangan Steril Buah 20 Memenuhi syarat

10. Underpad Buah 2 Memenuhi syarat

11. Alkohol Swabs Kotak 4 Memenuhi syarat

12. Tabung EDTA Buah 2 Memenuhi syarat

13. Sarung Tangan Rumah Tangga Kotak 3 Memenuhi syarat

14. Jelly Dopler Botol Buah 4 Memenuhi syarat

Serang, 03 November 2016

PEJABAT PENERIMA PENYEDIA

HASIL PEKERJAAN CV. BUANA CAHAYA ABADI

Nur Rahayuningsih W. Abdul Aris

NIP. 19930312.201502.2.001 Direktur

Keterangan :
*diisi oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. .Ki Mas Jong No. 11 Serang

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027.1/ /PKM NYOMPOK/BAP- bhp/XI/2016

Pada hari ini, kamis tanggal tiga bulan november tahun dua ribu enam belas yang bertandatangan
dibawah ini:

Nama : dr Siti Mulhaidah

Jabatan : Kepala Puskesmas Nyompok Kab Serang

Alamat : Jl. Raya Cikande – Nyompok Km 03 Ds Nyompok Kec.Kopo Kab.Serang
42178
Untuk selanjutnya disebut KPA

Nama : Abdul Aris

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan

atas nama perusahaan : CV. BUANA CAHAYA ABADI
Alamat : Jl. Komp. Taman Krisan Blok k2 No.4 RT 01/RW O14, Cipocok Jaya
Selanjutnya disebut PENYEDIA
Mengadakan kesepakatan Pembayaran Paket Pekerjaan BELANJA PENGADAAN BHP

A. Berdasarkan :
1. Surat Pesanan (SP) Nomor 027.1/ /PKM NYOMPOK/SP- bhp/XI/2016 tanggal 03
November 2016
2. Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaaan Nomor 027.1/ /PKM
NYOMPOK/BAPPHP- bhp/XI /2016 tanggal 03 November 2016
3. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor 027.1/ /PKM NYOMPOK/BAP-
bhp/XI /2016 tanggal 03 November 2016
B. Sesuai point Syarat-Syarat umum Kontrak (SSUK) maka PENYEDIA berhak menerima
Pembayaran dari KPA sebesar total Nilai Kontrak Rp. 7.000.000- ( Tujuh Juta Rupiah)
C. PENYEDIA sepakat dibayarkan langsung secara tunai.
Demikian berita acara Pembayaran ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 3 November 2016

PENYEDIA Pejabat Pembuat Komitmen

CV. BUANA CAHAYA ABADI Puskesmas Nyompok

Abdul Aris dr. Siti Mulhaidah

Direktur NIP.19780310.201001.2.010