LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Air tergenang di kamar mandi

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Saluran tersumbat

Keluarga tidak melapor perawat kalau pasien akan ke kamar mandi

SPO Pengecekan kamar mandi tiap 3 bulan sekali

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Jangka pendek

Pasang tanda kamar mandi rusak

Beritahu keluarga untuk memberitahu perawat kalau pasien

akan ke kamar mandi supaya dibantu
Jangka Menengah

Memperbaiki Saluran kamar mandi

Jangka Panjang

SPO Pemeliharaan diubah tiap 1 bulan sekali

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Memasang tanda rusak pada kamar mandi

Meberitahu keluarga untuk melapor perawat bila pasien akan

ke kamar mandi

Memperbaiki saluran yang rusak

Merubah SPO pemeliharaan tiap 1 bulan

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah