Charitas Hospital

Jl. Jend. Sudirman No.1054 RM.3.1.3

Palembang
Phone (0711) 353374 / 353375 Nama : SITI KOMARIAH Jenis Kelamin : P
Fax (0711) 377088
No. RM : 00-39-25-09 / REG/OP/221213-0664
Tgl Lahir : 31-08-1968 Umur : 54 th 3 bl 13 Hr
Ruangan Kelas NIK
INSTALASI GAWAT DARURAT RJ 1671067108680006
DPJP : Novianty.dr/A

Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Gawat Darurat

(Dilengkapi dalam 24 jam)

Tanggal masuk rawat : 13/12/2022 14:35

Tanggal pengkajian diruangan : 13/12/2022 14:57

Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Gawat Darurat

Tanggal / Jam Kunjungan: 13-12-2022 14:35 WIB

Jam Pemeriksaan: 14:36 WIB
Informasi didapat dari
Auto – anamneses
Allo-anamnese, Nama
Hubungan:

SKRINNING KESEHATAN (diisi oleh perawat)

Keluhan Utama: muntah tiap makan minum

Riwayat Penyakit Sekarang: pasien mengeluh lesu, lemas, pusing melayang, 2 hari tidak makan minum, perutb perih
Riwayat Pengobatan: bodrex extra

SKRINNING PSIKOLOGIS

Tenang
Cemas
Takut
Marah
Sedih
Kecendrungan Bunuh Diri
Gangguan Perilaku
Tidak terganggu
Ada gangguan
Tidak Membahayakan
Membahayakan diri sendiri /orang lain
(Bila pasien mendapat tindakan restrain, lakukan pengkajian Restrain RM 6e)

SKRINNING PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRUTUAL

Status Pernikahan
Belum Menikah
Menikah
Lain-lain
a. Hubungan Pasien dengan anggota keluarga
Baik
Tidak Baik
b. Tempat Tinggal
Rumah Sendiri
Rumah Keluarga
Lain-lain
c. Pekerjaan
PNS

1 of 6
 Charitas Hospital
Jl. Jend. Sudirman No.1054 RM.3.1.3
Palembang
Phone (0711) 353374 / 353375 Nama : SITI KOMARIAH Jenis Kelamin : P
Fax (0711) 377088
No. RM : 00-39-25-09 / REG/OP/221213-0664
Tgl Lahir : 31-08-1968 Umur : 54 th 3 bl 13 Hr
Ruangan Kelas NIK
INSTALASI GAWAT DARURAT RJ 1671067108680006
DPJP : Novianty.dr/A
Swasta
Buruh
Lainnya :
d.Apakah pasien memiliki asuransi kesehatan
Tidak ada
Ada, asuransi
Kebutuhan Spiritual Pasien dalam perawatan dirumah sakit
a.Apakah pasien membutuhkan konseling spiritual/ Agama?
Tidak
Ya,apa :
b.Apakah pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah :
Tidak
Ya,siapa :

SKRINNING NYERI

a. Apakah terdapat nyeri

Tidak
Ya, Lanjutkan pengkajian komprehensif (RM 131)
b. Region:
c. Skor: 0
Numeric Scale
Wong Baker’s Faces
FLACC
Comfort Scale
NIPS

SKRINNING FUNGSIONAL

a. Aktivitas sehari-hari
Mandiri
Dengan Bantuan
b. Protesa
Tidak
Ya, berupa
c. Cacat Tubuh
Tidak
Ya, sebutkan

SKRINNING RISIKO JATUH

a. GET UP and GO (untuk Pasien Dewasa)

Penilaian / Skrining
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih ) :
1. Pasien tampak tidak seimbang: [1] Ya
2. Menggunakan alat bantu kruk/tongkat/kursiroda/brancar/dibantu orang: [1] Ya
b. Menopang saat akan duduk : tampak memengangi pinggiran kursi/ meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk: [1] Ya
Hasil: Resiko Tinggi
b. HUMPTY DUMPTY (untuk Pediatric)
Usia:

2 of 6
 Charitas Hospital
Jl. Jend. Sudirman No.1054 RM.3.1.3
Palembang
Phone (0711) 353374 / 353375 Nama : SITI KOMARIAH Jenis Kelamin : P
Fax (0711) 377088
No. RM : 00-39-25-09 / REG/OP/221213-0664
Tgl Lahir : 31-08-1968 Umur : 54 th 3 bl 13 Hr
Ruangan Kelas NIK
INSTALASI GAWAT DARURAT RJ 1671067108680006
DPJP : Novianty.dr/A
Jenis Kelamin:
Diagnosis:
Gangguan Kognitif:
Faktor Lingkungan:
Pembedahan/sedasi/anestesi:
Penggunaan medika mentosa:
Jumlah skor Humpty Dumpty: 0
Keterangan Skor Humpty Dumpty: Resiko Rendah

SKRINING GIZI

a. Dewasa
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan dalam 6 bulan terakhir ?: [0] Tidak
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan ?: [1] Ya
Total: 1
.: Tidak Beresiko
b. Anak (untuk 1 bulan sampai 18 tahun)
Apakah pasien tampak kurus: [0] Tidak
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir?(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada atau
penilaian subjektif orang tua pasien atau untuk bayi kurang dari 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir): [0] Tidak
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut (Diare = 5 kali/hari dan atau muntah = 3 kali/hari, asupan makanan berkurang selama
1 minggu terakhir): [0] Tidak
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? (DM/Imunitas menurun/
Kemoterapi/HD/CKD): [0] Tidak
Total skor: 0
Interpretasi Skor (Resiko sedang-berat, dirujuk ke Gizi): Resiko Rendah

SKRINNING ANAK (Diisi khusus pasien anak)

a. Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan

Tidak
Ya
b. Riwayat Imunisasi
Lengkap
Tidak Lengkap, Sebutkan
c. Riwayat Kejang
Tidak
Ya, Lama menit

SKRINNING PASIEN LANJUT USIA

Apakah pasien berusia diatas 60 tahun dengan diagnosis lebih dari satu ?: [0] Tidak
Riwayat Kenjang (Jika Iya, Lama /menit): [0] Tidak menit

SKRINNING PASIEN TERMINAL

Kondisi Pasien saat ini

Kegawat daruratan pernafasan
Kehilangan Tonus Otot
Nyeri
Perlambatan Sirkulasi
Apakah Pasien tergolong pasien terminal:
Jika iya lanjutkan pengkajian terminal di ruang rawat inap

3 of 6
 Charitas Hospital
Jl. Jend. Sudirman No.1054 RM.3.1.3
Palembang
Phone (0711) 353374 / 353375 Nama : SITI KOMARIAH Jenis Kelamin : P
Fax (0711) 377088
No. RM : 00-39-25-09 / REG/OP/221213-0664
Tgl Lahir : 31-08-1968 Umur : 54 th 3 bl 13 Hr
Ruangan Kelas NIK
INSTALASI GAWAT DARURAT RJ 1671067108680006
DPJP : Novianty.dr/A

SKRINNING KEHAMILAN (Khusus Pasien Kebidanan, Diisi oleh Perawat atau Bidan)

Data Subjektif
Riwayat Kehamilan Sekarang:
Menarche: 0 Th
Siklus Haid
Teratur
Tidak Teratur
Lama Haid: 0 Hari
Menikah
Tidak
Ya
Riwayat Obtetrik
G:
P:
A:
HPHT:
HTP:
Usia Kehamilan: 0 Minggu/Bulan
Riwayat Infertile
Tidak
Ya
Primer
Sekunder
Riwayat Kontrasepsi
Metode:
KB Terakhir:
Masalah Selama Kehamilan
Mual
Tidak
Ya, bila ya sejak kapan
Muntah
Tidak
Ya, bila ya frekwensi 0 x/hari
Pengeluaran pervaginam
Tidak
Ya, Berupa
No No
1

Pembesaran sesuai usia kehamilan

Ya
Tidak
Bekas operasi
Ya
Tidak

4 of 6
 Charitas Hospital
Jl. Jend. Sudirman No.1054 RM.3.1.3
Palembang
Phone (0711) 353374 / 353375 Nama : SITI KOMARIAH Jenis Kelamin : P
Fax (0711) 377088
No. RM : 00-39-25-09 / REG/OP/221213-0664
Tgl Lahir : 31-08-1968 Umur : 54 th 3 bl 13 Hr
Ruangan Kelas NIK
INSTALASI GAWAT DARURAT RJ 1671067108680006
DPJP : Novianty.dr/A
Kontraksi Uterus/His
Tidak
Ya, Jelaskan
Teratur
Tidak Teratur
TFU: 0 cm
Tafsiran Berat Janin: 0 gram
DJJ: 0 x/menit
Teratur
Tidak Teratur
Pemeriksaan dalam servik dan vagina (jika ada indikasi)
Portio
Kuncup
Tebal
Tebal Lembut
Tipis
Pembukaan: 0 cm
Ketuban
Positif
Negatif
Pukul: : WIB
Keterangan:

I. MASALAH KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Gangguan Ventilasi Spontan
Ketidakefektifan Pola Nafas
Gangguan Pertukaran Gas
Nyeri akut / Kronis / Persalinan
Penurunan Curah Jantung
Retensi Urine
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Hipertermi / Hipotermi
Kerusakan Integritas Kulit / Jaringan
Lainnya : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
II. RENCANA TINDAKAN
Manajemen Jalan Nafas
Manajemen Cairan
Manajemen Asam Basa
Manajemen Nyeri
Manajemen Syok
Manajemen Sirkulasi
Manajemen Lingkungan
Monitoring tanda-tanda vital
Pendidikan Kesehatan
Lainnya :

5 of 6
 Charitas Hospital
Jl. Jend. Sudirman No.1054 RM.3.1.3
Palembang
Phone (0711) 353374 / 353375 Nama : SITI KOMARIAH Jenis Kelamin : P
Fax (0711) 377088
No. RM : 00-39-25-09 / REG/OP/221213-0664
Tgl Lahir : 31-08-1968 Umur : 54 th 3 bl 13 Hr
Ruangan Kelas NIK
INSTALASI GAWAT DARURAT RJ 1671067108680006
DPJP : Novianty.dr/A
III. TINDAKAN KEPERAWATAN MANDIRI: obs ttv
<br />anjurkan makan dan minum sedikit-sedikit
<br />libatkan keluarga
<br />kolaborasi medis
IV. TINDAKAN KOLABORASI
O2: 0 l/mnt
dengan:
Rekam ECG / monitor ECG
Nebulaizer :
Pasang Infus nacl 0,9% gtt 20 makro
Injeksi / syringe pump esomax 1vial, trovensis 1amp
NGT : ukuran
Bilas Lambung / oral sebanyak: 0 cc
Kondom / Dower Catheter : ukuran: 0 cm
Obat oral: unalium 10mg
Lain-Lain:
KARDIOPULMONAL
Pulse Oximetri
Intubasi
RJP
Lainnya :

Keterbatasan Mobilitasn: [0] Tidak

Perawatan / pengobatan lanjutan: [0] Tidak
Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari : [0] Tidak

VI. EDUKASI

Informasi Penyakit dan Obat (efek samping)

Diet dan Nutrisi
Penggunaan Alat Medis/ Peralatan khusus
Vaksinasi
Manajemen Nyeri
Teknik - teknik Rehabilitas
Rawat Inap
Perawatan Luka
Konsultasi ke
Lain - lain :
Nama Bidan/ Perawat: Ns. Titik Hardianti, S.Kep

13/12/2022 15:02
Perawat ruangan: Ns. Titik Hardianti, S.Kep

6 of 6