Diisi oleh Kantor Pusat :
TD : ________________
PR : ________________
Harap KTP/SIM asli diteliti apakah NAMA, FOTO dan USIA sesuai dengan Tertanggung/Peserta yang diperiksa.
No Pertanyaan
1 Data Tertanggung/Peserta
a. Nama Lengkap.
b. Tempat & Tanggal Lahir.
c. Alamat yang tertera di KTP/SIM.
d. No. KTP/SIM.
2 a. Nama dan alamat dokter yang biasa mengobati
atau yang terakhir mengobati
Tertanggung/peserta.
b. Kapan Terakhir kali berobat.
3 Apakah Tertanggung/Peserta merokok
4 Apakah Tertanggung/Peserta pernah atau sedang
menggunakan obat bius, narkotika, minuman keras
atau obat terlarang.
5 Apakah Tertanggung/Peserta pernah atau pada saat
ini sedang menderita atau menjalani pengobatan
atau melakukan pemeriksaan penunjang kesehatan
seperti pemeriksaan laboratorium, rontgen, dll. atau
dirawat di rumah sakit atau dioperasi atau
dianjurkan untuk melakukan hal-hal tersebut untuk
kelainan/penyakit di bawah ini:
a. Mata, Telinga, Hidung atau Tenggorokkan.
b. Kerangka, Otot, dan Sistem Saraf: kelumpuhan,
radang sendi, ayan, pingsan, sering pusing
(vertigo), kesemutan, stress, gangguan mental,
atau lainnya.
c. Sistem pernafasan: Asthma, Bronchitis, TBC,
batuk kronis, batuk darah, atau lainnya.
d. Sistem peredaran darah: berdebar-debar, nyeri
dada, serangan jantung, tekanan darah tinggi,
varices, atau lainnya.
e. Sistem pencernaan: maag, sakit kuning,
muntah darah, wasir, hernia, diare, muntah-
muntah, hepatitis, atau lainnya.
f. Sistem urogenitalis: ginjal, sakit pinggang,
kencing batu, atau lainnya.
g. Tumor, Kanker, atau suatu benjolan yang tidak
hilang.
h. Malaria, kencing manis, kelenjar gondok,
kelainan darah, penyakit kelamin, AIDS, atau
lainnya.
Halaman 1 dari 4
Laporan Pemeriksaan Kesehatan
(Pertanyaan dibacakan dan jawaban diisi oleh Dokter Pemeriksa)
KETERANGAN PRIBADI
Jawaban
a. ……………………………………………………………………………………….…………………………………
Pria
Wanita
b. ………………………………………………, …….…………………..…………………………………............................ (dd/mm/yy)
c. ………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a. …………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………….......................
b. Tanggal: ……………………………………………………………………………………………………………….……….. (dd/mm/yy)
Penyakit/Keluhan: ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Pengobatan (nama obat dan dosis) : ……………………………………………………………………………………………………

Ya, jenis rokok: ……………………………………………., jumlah ………………..……………………………..batang per hari

Tidak pernah sama sekali.

Pernah tapi saat ini sudah berhenti, sejak …………………………………………….………………………… (dd/mm/yy)

Ya, jelaskan:

Tidak pernah
Ya Tidak Bila dijawab “Ya”, mohon dijelaskan secara rinci
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………



………………………………………………………….……………………………………………………………………….


b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………



…………………………………………………………………………………………………………………….…………….


d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..


e. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..


f. ……………………………………………………………………………………………………………….....................
........................................................................................................................................
g. ……………………………………………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………………………..


h. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..………
Form/NBS/083/04/Rev.01
 Diisi oleh Kantor Pusat :
TD : ________________
PR : ________________
Laporan Pemeriksaan Kesehatan
(Pertanyaan dibacakan dan jawaban diisi oleh Dokter Pemeriksa)

No Pertanyaan Jawaban

6 Adakah keluhan-keluhan yang dirasakan cukup
Ya, jelaskan:

mengganggu pada saat ini.

Tidak
7 Apakah Tertanggung/Peserta pernah atau sedang
Ya, jelaskan:
menjalani pengobatan secara rutin

Tidak
8 Apakah Tertanggung/Peserta pernah mengalami
Ya, jelaskan:
kecelakaan dan menderita cedera/luka berat?

Tidak
9 Khusus untuk wanita: a.
Ya, jelaskan:
a. Apakah ada gangguan pada siklus haid.
Tidak

b. Apakah Tertanggung/Peserta saat ini sedang b.
Ya, ………………………. Minggu

dalam keadaan hamil. HPHT: ………………….................... (dd/mm/yy)

Tidak
c. Apakah Tertanggung/peserta pernah
mengalami keguguran. c.
Ya, jelaskan:

Tidak
d. Apakah Tertanggung/Peserta pernah atau
sedang menderita suatu penyakit di daerah d.
Ya, jelaskan:
payudara atau kandungan.
Tidak
10 Apakah diantara sanak keluarga Tertanggung/Peserta
Ya, jelaskan:
ada yang menderita : TBC, jantung, asthma, kencing
manis, tekanan darah tinggi, stroke, ayan, kanker,
AIDS, gangguan mental atau gangguan jiwa, hemofilia
atau penyakit turunan lainnya?
Tidak
11 Riwayat Keluarga
Jika Masih Hidup Jika Sudah Meninggal
Hubungan Keluarga
Usia Keadaan Kesehatan Usia Sebab Meninggal Tahun Meninggal
(Bila Tidak sehat, jelaskan) (Mohon diberikan keterangan lengkap)
Ayah Kandung
Ibu Kandung

Saudara laki-laki

Saudara perempuan

Demikian pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas telah saya jawab dengan lengkap dan benar.

Saya menyadari sepenuhnya bahwa disamping formulir permintaan pertanggungan jiwa, formulir ini juga merupakan dasar pembuatan Polis serta berlakunya
pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis.

Saya mengetahui serta menyetujui sepenuhnya bahwa pertanggungan akan menjadi batal apabila kemudian ternyata ada jawaban-jawaban saya yang tidak benar
dan/atau kurang lengkap dan PT Panin Dai-ichi Life dibebaskan dari segala kewajibannya membayar apapun sepanjang perjanjian pertanggungan belum/tidak
mempunyai Nilai Tunai. Dalam hal jenis pertanggungan tertentu telah mempunyai Nilai Tunai dan Polis tidak dalam status Polis Besar premi, ilai Tunak akan dibayarkan.

Dengan ini pula saya memberi kuasa baik kepada Dokter yang pernah mengobati, merawat dan/atau yang memeriksa terakhir maupun pihak-pihak lainnya untuk
memberikan keterangan-keterangan tentang riwayat sakit maupun keterangan lainnya sehubungan dengan klaim atau keperluan lainnya kepada PT Panin Dai-ichi Life.

Tanda tangan disamping ini telah dibubuhkan di hadapan saya ____________________, ______________________________

Dokter Pemeriksa Tertanggung/Peserta

________________________________ _______________________________
Tanda tangan dan Nama jelas Tanda tangan dan Nama Jelas

Halaman 2 dari 4 Form/NBS/083/04/Rev.01

 Diisi oleh Kantor Pusat :
TD : ________________
PR : ________________
Laporan Pemeriksaan Kesehatan
(Pertanyaan dibacakan dan jawaban diisi oleh Dokter Pemeriksa)

Nama Dokter : _______________________________________________________________________________

Alamat Dokter : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

No Pertanyaan Jawaban
1 UMUM Ya Tidak Bila dijawab “Ya”, mohon dijelaskan secara rinci


a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
a. Apakah Anda mengenal Tertanggung/Peserta.
………………………………………………………….……………………………………………………………………….

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Pernahkah Anda mengobatinya.


……………………………………………………………………………………….………………………………………….

c. Apakah ada tanda-tanda Tertanggung/Peserta

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

tidak dapat mengendalikan diri secara emosional. …………………………………………………………………………………………………………………….…………….

Bila dijawab “Tidak”, mohon dijelaskan secara rinci

d. Apakah penampilan Tertanggung/Peserta sepadan

dengan umurnya. d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………………………..
e. Menurut pendapat Anda apakah
Tertanggung/Peserta sehat jasamani dan rohani. e. ……………………………………………………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………………………………………….

2 MATA, TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKKAN Ya Tidak Bila dijawab “Ya”, mohon dijelaskan secara rinci
Apakah ada kelainan pada :
a. Mata

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Telinga

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Hidung

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Tenggorokan

d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
e. Mulut

e. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
f. Leher (Struma, Basedow)

f. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3 KERANGKA, OTOT, DAN SISTIM SYARAF
a. Adakah kelainan pada kerangka dan otot-ototnya.

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Adakah persangkaan penyakit pada otak, tulang

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
punggung atau syaraf. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Adakah kelainan pada reflek: lutut, tendon Achilles

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

dan cremaster. …………………………………………………………………………………………………………………………………..

d. Adakah kelainan pada kulit dan selaput lendir.

d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..
e. Adakah cacat fisik dan/atau parut bekas luka atau

e. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
operasi. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4 SISTIM PERNAFASAN
a. Adakah kelainan pada rongga dada.

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Adakah kelainan pada paru-paru, misal: Asthma,

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Emphysema, dll. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5 UKURAN BADAN
Tinggi Badan Berat Badan Lingkar Perut Lingkar Leher Lingkar Dada(*)
Inspirasi ekspirasi
Hasil Pengukuran 1. 1.
2. 2.
(*) Mohon dilakukan 2 kali pengukuran jika selisih inspirasi dan ekspirasi < 5 cm
Halaman 3 dari 4 Form/NBS/083/04/Rev.01
 Diisi oleh Kantor Pusat :
TD : ________________
PR : ________________
Laporan Pemeriksaan Kesehatan
(Pertanyaan dibacakan dan jawaban diisi oleh Dokter Pemeriksa)

6 SISTIM PENCERNAAN Ya Tidak Bila “Ya” mohon dijelaskan secara rinci

a. Adakah kelainan pada dinding dan isi perut, misal:

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
nyeri tekan, dll. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Adakah kelainan pada hati dan limpa.

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Adakah hernia.
7 SISTEM UROGENITALIS
a. Adakah kelainan ginjal atau saluran kemih.
b. Adakah pembesaran pada kelenjar limfe pada lipat
paha (bekas luka pada paha, lipatan siku).
c. Apakah dari hasil pemeriksaan ada kecurigaan
bahwa Tertanggung/Peserta pernah atau sedang
menderita Syphilis atau lainnya.
……………………………………………………………………………………………………………………………………



c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………


a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………


b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………


c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Khusus Wanita
d. Adakah gejala-gejala penyakit pada uterus atau d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
adnexa.

……………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Adakah kecurigaan Tertanggung/peserta sedang e. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

hamil.

……………………………………………………………………………………………………………………………………
8 SISTEM PEREDARAH DARAH Mohon dilakukan 3 kali pengukuran tekanan darah jika melampaui 125/85 mmHg.
a. Tekanan Darah. a. ……….. / ………. mmHg ………. / ………. mmHg ………. / ………. mmHg

b. Denyut Nadi (pengisian, ritme, tekanan, frekuensi) b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

dalam posisi duduk. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Apakah ada kelainan pada sistem cardiovascular. c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9 Apakah ada kecurigaan Tertanggung/Peserta sedang
menderita penyakit AIDS
10 KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas:
a. Apakah masih ada sesuatu hal mengenai
kesehatan Tertanggung/Peserta yang perlu
disebutkan.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………


a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..……

b. Apakah Dokter menyarankan suatu pemeriksaan

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

tambahan. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Berdasarkan riwayat kesehatan pribadi

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

tertanggung/Peserta maupun keluarga dan hasil
pemeriksaan diatas, apakah ada hal-hal tertentu
baik secara fisik maupun mental dapat
mempengaruhi harapan hidup
Tertanggung/Peserta atau mengakibatkan cacat.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa Tertanggung/Peserta bernama ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(sesuai dengan copy KTP/SIM(*) terlampir telah saya periksa di ………………………………………………………………… pada tanggal …………………………………………… pukul ……………………
(*) coret yang tidak perlu

Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa diminta dengan sangat untuk tidak memberikan
keterangan mengenai hasil pemeriksaan kesehatan kepada Tertanggung
atau siapapun dan laporan pemeriksaan kesehatan ini harap dikirimkan
langsung ke Kantor Pusat PT Panin Dai-ichi Life, Gd.Panin Life Center
Lt.6, Jl.Letjend.S.Parman Kav.91, Jakarta 11420 - Indonesia __________________________
Tanda tangan dan Nama Jelas

Halaman 4 dari 4 Form/NBS/083/04/Rev.01