Lahat, Juli 2023

Pembuatan : Surat Rekomendasi Izin Praktik selaku Kepada,

Tenaga Teknis Kefarmasian/Asisten Apoteker Yth. Bapak Kadinkes Kab. Lahat
Cq. Kabid Pengembangan SDM
Di -
Lahat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Putri Mayasari, AMF
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Dapo Baru, 26 Agustus 1991
Alamat : Perumnas RevariBlok B4 Desa Ulak Lebar
Kec. Lahat Kab. Lahat
Nomor/Tanggal STRTTK : 19910826/STRTTK-16/2012/2 280
/ (26 Februari 2021)
STRTTK berlaku s.d. : 26 Agustus 2026
Lulusan/Tahun : D.III Farmasi UKB Palembang / Tahun 2012
Untuk Praktik sebagai : Tenaga Teknis Kefarmasian / Asisten Apoteker
Tempat Praktik : APOTEK ELNISA CAHAYA FARMA
Alamat Tempat Praktik : Ds. Datar Balam Kec. Mulak Ulu Kab. Lahat
No/Tgl Surat Rekomendasi OP : 070/PC PAFI/Lahat/VII/2023 (04 Juli 2023)
Untuk Tempat Praktik yang ke : 3 (Tiga)
Waktu Praktik : a. Hari : Kamis s.d Sabtu
b. Jam : 15.00 s.d 20.00 :
Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STRTTK
4. SK terakhir bagi Pegawai Pemerintah
5. Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Farmasi
6. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi
7. Surat Izin Atasan Langsung
8. Surat Pernyataan tidak akan Praktik dalam jam dinas
9. Surat Persetujuan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Farmasi
10. Surat Rekomendasi dari PAFI
11. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
12. Pas Foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1 lembar

Demikianlah atas perhatian kami ucapkan terima kasih

Yang Memohon,

Putri Mayasari, AMF

 SURAT KETERANGAN
PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elnisa Cahaya Purnama Sari

Jabatan : Pimpinan Fasilitas Kefarmasian / Apotek
Nama Fasilitas Kefarmasian : APOTEK ELNISA CAHAYA FARMA
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Ds. Datar Balam Kec. Mulak Ulu Kab. Lahat

Nomor Telpon :-
Nomor HP : 0822 8152 5505
E-mail : Cahaya.elnisa@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama : Putri Mayasari, AMF

Tempat Tanggal Lahir : Karang Dapo Baru, 26 Agustus 1991
Alamat Rumah : Perumnas Revari Blok B4 Desa Ulak Lebar
Kec. Lahat Kab. Lahat
Nomor Telepon :-
Nomor HP : 0813 7382 8120
E-mail : putrimayasari@gmail.com
No./ Tanggal STRTTK : 19910826/STRTTK-16/2012/2 280
/ (26 Februari 2021)
STRTTK Berlaku s.d : 26 Agustus 2026

Untuk Praktek Sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya Pimpin

Demikian Surat Keteranngan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Lahat, Juli 2023

Yang Membuat Keterangan

Elnisa Cahaya Purnama Sari

 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putri Mayasari, AMF

Tempat Tanggal Lahir : Karang Dapo Baru, 26 Agustus 1991
Alamat Rumah : Perumnas Revari Blok B4 Desa Ulak Lebar
Kec. Lahat Kab. Lahat
Nomor Telepon :-
Nomor HP : 0813 7382 8120
E-mail : putrimayasari@gmail.com
No./ Tanggal STRTTK : 19910826/STRTTK-16/2012/2 280
/ (26 Februari 2021)
STRTTK Berlaku s.d : 26 Agustus 2026

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek profesi Tenaga Teknis
Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : APOTEK ELNISA CAHAYA FARMA

Alamat Fasilitas Kefarmasian : Ds. Datar Balam Kec. Mulak Ulu Kab. Lahat

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebagai kelengkapan
persyaratan permohonan SIPTTK

Lahat, Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan

Putri Mayasari, AMF

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN PRAKTIK DALAM JAM DINAS

Yanng bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putri Mayasari, AMF
Tempat Tanggal Lahir : Karang Dapo Baru, 26 Agustus 1991
Alamat Rumah : Perumnas Revari Blok B4 Desa Ulak Lebar
Kec. Lahat Kab. Lahat
Nomor Telepon :-
Nomor HP : 0813 7382 8120
E-mail : putrimayasari@gmail.com
No./ Tanggal STRTTK : 19910826/STRTTK-16/2012/2 280
/ (26 Februari 2021)
STRTTK Berlaku s.d : 26 Agustus 2026

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan Praktik Dalam Jam Dinas di :
APOTEK ELNISA CAHAYA FARMA
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Lahat, Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan

Putri Mayasari, AMF

 SURAT PERSETUJUAN
PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elnisa Cahaya Purnama Sari

Jabatan : Pimpinan Fasilitas Kefarmasian / Apotek
Nama Fasilitas Kefarmasian : APOTEK ELNISA CAHAYA FARMA
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Ds. Datar Balam Kec. Mulak Ulu Kab. Lahat

Nomor Telpon :-
Nomor HP : 0822 8152 5505
E-mail : Cahaya.elnisa@gmail.com

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : Putri Mayasari, AMF
Tempat Tanggal Lahir : Karang Dapo Baru, 26 Agustus 1991
Alamat Rumah : Perumnas Revari Blok B4 Desa Ulak Lebar
Kec. Lahat Kab. Lahat
Nomor Telepon :-
Nomor HP : 0813 7382 8120
E-mail : putrimayasari@gmail.com
No./ Tanggal STRTTK : 19910826/STRTTK-16/2012/2 280
/ (26 Februari 2021)
STRTTK Berlaku s.d : 26 Agustus 2026

Untuk praktek sebagai Asisten Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin

Nama Fasilitas Kefarmasian : APOTEK ELNISA CAHAYA FARMA
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Ds. Datar Balam Kec. Mulak Ulu Kab. Lahat

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK
Lahat, Juli 2023
Yang Membuat Keterangan

Elnisa Cahaya Purnama Sari