Intravenous Urography: Technique and Interpretation

Radiografi ginjal, ureter, kandung kemih (KUB) tahap awal merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
rangkaian pemeriksaan ini. Foto ini harus diperoleh dengan teknik yang tepat (65-75 kVp, miliampere
tinggi, waktu eksposur singkat) untuk memaksimalkan kontras jaringan lunak yang melekat dan
mengoptimalkan visualisasi lesi yang mengandung kalsium yang berpotensi berasal dari saluran kemih.
Radiografi KUB yang "tepat" mungkin memerlukan gambar tambahan untuk mengevaluasi bagian
saluran kemih yang tidak terlihat pada gambar standar 14x17 inci. Pencitraan harus mencakup area dari
daerah suprarenal hingga tingkat di bawah simfisis pubis (Gbr. 1) Pasien harus segera berkemih sebelum
menjalani pemeriksaan ini.

Penilaian kemungkinan lokasi kalsifikasi di dalam perut sehubungan dengan saluran kemih harus
dilakukan sebelum penyuntikan bahan kontras, yang dapat mengaburkan kalsifikasi (Gbr. 2). Radiografi
konvensional posisi oblique dapat sangat membantu dalam memastikan posisi dan sifat kalsifikasi. Hal ini
sangat penting terutama bila pasien mengalami nyeri panggul tetapi tidak terlihat adanya batu saluran
kemih yang jelas pada radiografi KUB (anatomi sakrum yang kompleks dapat mengaburkan batu yang
cukup besar sekalipun) (Gbr. 3).

Gambar preliminer harus selalu ditinjau ulang untuk mencari temuan yang dapat mengindikasikan
penyakit saluran kemih dan dengan tujuan untuk mendeteksi proses abdomen lain yang mungkin
disalahartikan sebagai temuan yang berasal dari saluran kemih (Gbr. 4).
Radiografi KUB diperoleh 5 menit setelah pemberian bahan kontras untuk menilai simetri temporal dan
kemajuan kekeruhan. Kompresi, bagian penting dari teknik urografi yang optimal (terutama bila
menggunakan bahan kontras osmolar rendah), kemudian dilakukan kecuali ada kontraindikasi tertentu
(20,21). Kami lebih suka menggunakan alat yang dapat ditempatkan di sekitar pasien daripada alat yang
dipasang pada meja pencitraan. Ureter dikompresi terhadap sakrum saat ureter melintasi ala sakralis
(Gbr. 5)

Kontraindikasi penggunaan kompresi abdomen meliputi tanda obstruksi pada gambar 5 menit,
aneurisma aorta abdominalis atau massa abdomen lainnya, pembedahan abdomen terbaru atau nyeri
abdomen yang berat, trauma saluran kemih yang dicurigai, dan diversi saluran kemih atau transplantasi
ginjal.

Untuk evaluasi optimal dari ureter dan sistem pelvokaliceal, gambar oblique atau tomogram repetitif
( sudut 20°, bagian tebal) dapat membantu (Gbr 6)
Kami memperoleh radiografi KUB segera setelah pelepasan kompresi (15 menit setelah pemberian
bahan kontras) dan melengkapi gambar ini dengan gambar spot fluoroskopi untuk memastikan bahwa
seluruh permukaan luminal ureter telah dicitrakan (Gbr. 7)

Jika kandung kemih cukup terdistensi dan mengalami kekeruhan, maka dapat dievaluasi secara memadai
pada gambar yang diperoleh sebelumnya. Namun, jika ada kekhawatiran khusus untuk penyakit kandung
kemih, gambar yang tertunda dapat diperoleh untuk memperbaiki distensi kandung kemih, dan gambar
miring, tengkurap, atau post void dapat diperoleh untuk mengevaluasi cacat pengisian (Gbr. 8)
Interpretasi Urografi

Parenkim ginjal dinilai secara optimal selama fase nefrografi urografi. Seluruh kontur ginjal harus dinilai,
dan nefrotomi hampir selalu memberikan visualisasi yang lebih baik daripada pencitraan standar. Kontur
ginjal harus halus, dan ketidakmampuan untuk memvisualisasikan bagian tertentu dari kontur
memerlukan penjelasan. Harus ada simetri temporal dari pembuatan nefrografi (5). Evolusi nefrografi
membutuhkan aliran darah ginjal yang memadai, fungsi ekskresi parenkim yang normal tanpa obstruksi,
dan aliran keluar vena yang normal (Gbr. 9, 10) Ukuran ginjal harus dinilai pada setiap urogram, dan hal
ini paling baik dilakukan selama fase nefrografi, terdapat pembesaran yang melekat pada radiografi
konvensional dibandingkan dengan modalitas pencitraan lainnya. Ginjal normal dapat berkisar antara 9
hingga 13 cm dalam panjang cephalocaudal, dengan ginjal kiri secara inheren lebih besar daripada ginjal
kanan sebesar 0,5 cm dan ginjal sedikit lebih besar pada pria daripada wanita (7,28 -30). Beberapa
metode untuk menilai ukuran ginjal telah dilaporkan, tetapi perkiraan simetri harus diantisipasi.
Perbedaan yang signifikan (ginjal kanan ≥1,5 cm lebih besar dari ginjal kiri, ginjal kiri ≥2 cm lebih besar
dari ginjal kanan) memerlukan penjelasan (Gbr 11, 12)

Kelainan kontur dapat dikaitkan dengan perubahan ketebalan parenkim, yang harus selalu ditafsirkan
sehubungan dengan gambaran sistem collecting ginjal yang mendasarinya. Sering kali sangat membantu
untuk menggambar "garis interpapiler" untuk membantu evaluasi ketebalan parenkim (Gbr. 13)
Ketebalan parenkim rata-rata 3-3,5 cm di daerah polar dan 2-2,5 cm di daerah interpolar. Indentasi atau
peningkatan ketebalan parenkim mungkin merupakan gambaran variasi anatomi . Anomali ini cenderung
terjadi di lokasi yang dapat diprediksi (Gbr. 14, 15). Penurunan ketebalan parenkim dengan konfigurasi
kaliks abnormal yang mendasari dapat mencerminkan pasca inflamasi (Gbr 16) atau jaringan parut yang
berhubungan dengan batu, sedangkan kehilangan parenkim yang terjadi di antara kaliks tanpa distorsi
kaliks merupakan dampak sekunder akibat infark ginjal. Peningkatan ketebalan parenkim yang terkait
dengan distorsi kaliks yang mendasari lebih khas pada massa (Gbr 17). Tidak adanya enhancement
nefrografi di dalam lesi menunjukkan kista sederhana (Gbr 18) (22). Penumpukan parenkim di pinggiran
lesi (parenkim " beaking "), yang pernah dianggap sebagai tanda kista sederhana, hanya mencerminkan
pertumbuhan lesi yang lambat di dalam parenkim dan dapat dilihat pada massa ginjal jinak dan ganas
(Gbr 19). Massa juga dapat menghasilkan "kontur ganda" pada tomografi, suatu temuan yang sering
diabaikan (Gbr 20).
Posisi ginjal juga harus dinilai pada nefrotomografi. Setiap polus ginjal superior biasanya memanjang ke
atas iga ke-12, dengan ginjal kanan biasanya sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri karena lokasi hati.
Sumbu vertikal ginjal harus sejajar dengan sepertiga bagian atas otot psoas. Perubahan sumbu dan posisi
dapat terjadi sebagai respons terhadap massa abdomen atau retroperitoneal, perubahan ukuran viseral,
atau anomali ginjal kongenital yang berhubungan dengan posisi atau fusi (Gbr. 21).

Pada gambar 5 menit, nefrogram seharusnya mulai pudar karena sistem pengumpul mengalami opasitas.
Pada gambar 10 menit, pielogram adalah elemen urografi yang dominan. Tampilan kaliks dan pelvis
renalis harus diperiksa dengan seksama karena urografi intravena merupakan modalitas pencitraan yang
paling akurat untuk memvisualisasikan permukaan yang dilapisi urothelium dan mengevaluasi kelainan
potensial (karsinoma sel transisional, striasi mukosa, pyelitis sistika). Compound papila terdapat di
daerah kutub, sedangkan simple papila dengan tampilan piala klasik calix dan margin forniceal yang
berangulasi akut biasanya terlihat di daerah interpolar. Obstruksi awal dan ringan ditunjukkan dengan
pembulatan halus pada tepi forniceal (Gbr. 22), dan obstruksi yang semakin parah dan berkepanjangan
dibuktikan dengan hilangnya gambaran papiler secara progresif dan akhirnya terjadi clubbing pada kaliks.
Deteksi dengan bahan kontras di dalam papila dapat mencerminkan suatu rangkaian dari papilary blush
melalui benign tubular ectasia hingga medullary sponge kidney (Gbr. 23-25)

Pengumpulan bahan kontras pada parenkim yang lebih besar dapat mencerminkan proses inflamasi
seperti tuberkulosis, proses perubahan nekrosis papiler (Gbr 26, 27), atau ekskavasi neoplastik yang
berhubungan dengan karsinoma sel transisional. Kantung yang berisi bahan kontras dari sistem collecting
dapat menunjukkan kaliks yang abortif atau divertikulum pada sistem collecting (Gbr. 28) (35). Karena
divertikulum harus terisi melalui hubungannya dengan sistem collecting, opasifikasi sering kali terlambat.
Defect pengisian di dalam kaliks atau sistem pengumpul juga merupakan temuan yang penting (Gbr
29,30).
Papila yang aberrant dapat menghasilkan temuan yang membingungkan dan dapat membingungkan
dengan penyebab lain dari defek pengisian radiolusen di dalam sistem collecting atau pelvis renalis, yang
paling penting adalah karsinoma sel transisional (Gbr. 31) . struktur parenkim atau sinus renalis dan
proses patologis dapat tercermin dalam impresi pada elemen-elemen sistem collecting (Gbr. 32). Selain
membantu evaluasi ketebalan parenkim, garis interpapiler penting dalam memastikan adanya kaliks yang
berada di bawah semua bagian parenkim ginjal, kurangnya pengisian sebagian sistem pengumpul
(phantom calix) dapat disebabkan oleh proses jinak atau ganas (Gbr 33). Meskipun ada kecenderungan
simetri sisi-ke-sisi pada jumlah kaliks (biasanya 7-14 kaliks), hal ini tidak selalu terjadi. Penilaian ini juga
sangat membantu dalam menentukan adanya kaliks yang sesuai dengan ukuran ginjal, sumbu ginjal
harus tercermin pada sumbu sistem pengumpul (Gbr 34).
Defek pengisian segmental ureter akibat gerakan peristaltik dapat diatasi dengan pemberian kompresi,
dan seluruh ureter yang terisi dari ureteropelvis junction hingga ureterovesikalis junction dapat
diidentifikasi pada satu atau dua kali pengambilan gambar. Persistensi bahan kontras dalam suatu
tubulus pada beberapa gambar dapat mengindikasikan obstruksi (Gbr. 35) atau ileus ureter (dilatasi
nonobstruktif yang berhubungan dengan inflamasi). Temuan ini harus ditafsirkan dalam kaitannya
dengan temuan urografi lainnya

Ureter biasanya dimulai sebagai perpanjangan dari pelvis renalis aspek lateral ke tepi lateral otot psoas.
Setinggi L3, ureter melewati ventral ke otot, menyeberang dari lateral ke medial. Pada jalur
retroperitoneal bagian atas, ureter melewati bagian luar dari processus transversus vertebra lumbal
bagian atas. Ureter melintasi bagian anterior dari pembuluh darah iliaka pada posisi yang sedikit lebih
tinggi di sebelah kanan daripada di sebelah kiri. Setelah berada di dalam panggul anatomis, ureter
biasanya sejajar dengan tulang iliaka bagian dalam hingga masuk ke dalam kandung kemih di
ureterovesikal junction. Deviasi medial ureter harus dipertimbangkan ketika ureter berada di atas pedikel
lumbal ipsilateral, dan akan lebih spesifik jika ureter terlihat di sebelah medial pedikel. Pemisahan ureter
kurang dari 5 cm juga digunakan sebagai kriteria untuk deviasi medial. Sebagai pedoman, deviasi lateral
harus dipertimbangkan ketika ureter terletak lebih dari 1 cm setelah tip prosesus transversus, tetapi
perbandingan dengan posisi ureter kontralateral harus selalu dilakukan (Gbr. 36). Setiap perubahan
drastis pada jalur ureter memerlukan penjelasan (Gbr 37).

Beberapa deviasi ureter merupakan karakteristik (Gbr 38) , sedangkan yang lain, meskipun menghasilkan
gambar urografi yang mencolok, merupakan variasi normal (Gbr 39). Karena ureter sangat mudah
bergerak, maka untuk menentukan signifikansi deviasi ureter yang terlihat pada urografi sering kali
memerlukan pencitraan cross-sectional.

Diameter ureter absolut yang melebihi 8 mm dianggap sebagai kriteria dilatasi. Bentuk obstruksi yang
lebih kronis dan kondisi ureter kronis lainnya biasanya berhubungan dengan tingkat dilatasi ureter yang
lebih besar (Gbr 40, 41). Dilatasi nonobstruktif dapat terjadi akibat aliran urin yang tinggi (diuresis cairan,
diabetes insipidus), refluks, atau proses inflamasi. Pemahaman tentang penampilan normal dari gerakan
peristaltik, area penyempitan anatomis termasuk persimpangan ureteropelvis dan ureterovesikalis, dan
transisi vaskular iliaka sangat penting untuk diagnosis yang akurat terhadap penyakit ureter, impresi vena
gonad sering terjadi pada wanita. Penyebab lain dari penyempitan ureter umumnya dikategorikan
sebagai intrinsik atau ekstrinsik pada dinding ureter (Gbr 42,43)

Defek pengisian ureter dapat terjadi secara tunggal atau multipel dan biasanya dapat dikaitkan dengan
penyebab luminal, mural, atau ekstrinsik (Gbr 44). Perhatian harus diberikan untuk memvisualisasikan
seluruh permukaan luminal ureter, terutama pada pasien dengan hematuria (Gbr 45)
Pada 15-30 menit setelah injeksi bahan kontras, kandung kemih sering kali sudah terisi penuh, dan
radiografi KUB pada menit ke 15 dapat dilakukan untuk evaluasi.

Jika distensi tidak lengkap, pengambilan gambar kandung kemih yang tertunda mungkin diperlukan.
Ketika kandung kemih semakin membengkak, bahan kontras intraluminal harus berbentuk bulat dan
berbatas halus dan dindingnya semakin tidak terlihat jelas (Gbr 46, 47). Posisi kandung kemih di dalam
panggul anatomis harus dinilai. Karena kandung kemih hanya tertambat pada aspek bawah panggul
anatomis, posisi dan tampilannya dapat terdistorsi secara signifikan oleh massa dan proses patologis
lainnya (Gbr. 48-50). Penebalan dinding kandung kemih dan ketidakteraturan bahan kontras luminal yang
berhubungan dengan defek dinding bawah kandung kemih merupakan ciri khas perubahan obstruksi
uretra akibat penyakit prostat (Gbr 51, 52) (38). Kelainan kontur dari formasi cellule atau divertikulum
juga dapat terlihat. Meskipun dipahami bahwa pencitraan kandung kemih yang terisi bahan kontras
secara signifikan kurang sensitif dibandingkan dengan sistoskopi dalam evaluasi neoplasma kandung
kemih, pemeriksaan defek pengisian harus selalu dilakukan (Gbr53).
Gambar pengisian awal yang diikuti dengan pemeriksaan postvoid mungkin merupakan urutan
pencitraan yang paling sensitif untuk evaluasi defek pengisian (Gbr. 54). Foto oblik juga dapat berguna
untuk memastikan bahwa defek pengisian tidak terkait dengan gas usus, yang dapat tumpang tindih saat
memproyeksikan kandung kemih pada foto proyeksi antero-posterior. Gambar postvoid juga dapat
membantu dalam mengevaluasi pasien dengan dilatasi saluran kemih bagian atas. Dilatasi yang menetap
pada gambar postvoid menunjukkan obstruksi tetap, sedangkan dekompresi saluran kemih bagian atas
biasanya mengindikasikan distensi fisiologis. Foto postvoid paling membantu dalam menilai volume
residu ketika diperoleh segera setelah berkemih dan menunjukkan pengosongan kandung kemih secara
menyeluruh.
 BAB 11. USG TRAKTUS GENITOURINARI

Ginjal: Temuan Normal

Ginjal kanan dapat divisualisasikan dengan baik pada bidang longitudinal

melalui hepar di sepanjang garis aksila dengan posisi pasien terlentang dan
menarik napas dalam-dalam (Gbr. 47.2a). Sebagai alternatif, transduser dapat
ditempatkan sejajar dengan ruang interkostal dengan pasien pada posisi left lateral
decubitus (Gbr. 47.la). Inspirasi dalam akan menggeser ginjal ke arah kaudal 3-7
cm setinggi otot psoas mayor (44)

Ekogenitas parenkim ginjal kanan adalah isoekoik dengan parenkim hepar

(Gbr. 47.3). Tebalnya minimal 1,3 cm. Piramida medula hipoekoik (30) terlihat
pada bidang longitudinal (Gbr. 47.2) sebagai " string of pearls" di sepanjang
perbatasan antara parenkim luar (29) dan sistem kaliks ginjal sentral yang
hiperekoik. Hilus ginjal kanan dengan vena renalis (25) yang meluas ke vena cava
inferior (16) divisualisasikan dengan baik pada bidang transversal (Gbr. 47.3).
Waspadai massa hipoekoik di dalam kapsul lemak suprarenal yang hiperekoik di
polus superior ginjal (27) karena hal ini menunjukkan tumor adrenal.

Indeks parenkim ke pelvis (PP) ini meningkat seiring bertambahnya usia (lihat
tabel):
 Varian Normal
 Bentuk normal ginjal (Gbr. 47.2) dapat menunjukkan beberapa varian perkembangan.
Hyperplastic columns of Bertin merupakan penonjolan dari parenkim (29) ke dalam pelvis ginjal
(31). Kolom-kolom ini bersifat isoechoic terhadap parenkim lainnya. Jembatan parenkim isoekoik
dapat sepenuhnya membagi pelvis ginjal, atau duplikasi ginjal secara parsial atau lengkap (Gbr.
48.1) dapat terjadi dengan ureter dan suplai darah yang terpisah untuk setiap rongga.
 Kista Ginjal
- Dysontogenetic cysts (64) biasanya bersifat anechoic seperti pada liver (lihat hal. 39). Di atas
ukuran tertentu, kista ini menunjukkan acoustic enhancement distal (70) seperti pada Gbr. 48.2.
- Kista perifer yang terletak pada kapsul ginjal dan menonjol keluar dibedakan dari kista
parenkim (Gbr. 48.2), dan kista parapelvis dan pelvis. Kista yang terakhir ini dapat disalahartikan
sebagai obstruksi dan pelebaran pelvis ginjal (31)
- Kista ginjal yang terisolasi tidak memiliki signifikansi klinis dan hanya memerlukan tindak lanjut
jangka panjang. Sebaliknya, bentuk dewasa dari penyakit polikistik familial (Gbr. 48.3) dapat
membentuk multipel kista dengan pertumbuhan yang progresif pada usia paruh baya.

Nefritis
Ginjal merespon berbagai penyebab peradangan dengan gambaran morfologi yang relatif
seragam. Ginjal dapat terlihat normal pada pielonefritis akut atau di mana peradangan terbatas
pada glomeruli. Namun, ukurannya kemudian bertambah besar karena edema. Infiltrasi
interstitial juga meningkatkan ekogenisitas parenkim (29). Hal ini meningkatkan kontrasnya
terhadap piramida meduler yang hipoekoik (30 pada Gbr. 51.3) dan memberikan tampilan
piramida meduler yang "punched out". Parenkim ginjal yang meradang dan terinfiltrasi tampak
lebih hiperekoik (Gbr. 51.3) dibandingkan dengan limpa atau hati yang berdekatan (9)
dibandingkan dengan yang biasanya (lihat Gbr. 48.3).
Degenerasi Ginjal
Dengan bertambahnya usia, penipisan parenkim progresif dapat diamati. Penipisan ini bersifat
fisiologis (lihat hal. 47), tetapi peningkatan atrofi parenkim (Gbr. 51.1) juga dapat terjadi akibat
inflamasi yang berulang atau pada keadaan stenosis arteri renalis yang berat. Berkurangnya
perfusi dapat melibatkan seluruh ginjal atau infark terbatas dapat terjadi, seperti yang sering
terjadi pada kelainan emboli (lihat Gbr. 56.3). Pada penyakit stadium akhir, penipisan parenkim
(29) terlihat jelas sehingga hampir tidak dapat divisualisasikan (Gbr. 51.2). Contoh pencitraan
shrunken kidney ini berkaitan dengan kalsifikasi degeneratif (53) atau calculi (49) yang
divisualisasikan secara tidak langsung karena adanya acoustic shadows (45). Shrunken kidney
bisa sangat kecil sehingga pemindaian ultrasound gagal mendeteksinya.
 Biasanya, sistem collecting muncul sebagai struktur pusat yang hyperechoic yang dilalui oleh
garis-garis hypoechoic yang sempit yang berhubungan dengan pembuluh darah kecil atau bagian
dari sistem collecting. Ketika diuresis meningkat setelah asupan cairan dalam jumlah besar,
sistem pengumpul menjadi hipoekoik (87) di dalam pelvis renalis (31) dapat terlihat lebih jelas
daripada biasanya (Gbr. 52.1).
 Tiga derajat obstruksi saluran kemih dibedakan pada orang dewasa:
1. Pada obstruksi derajat pertama, sinus renalis (87) melebar tetapi, seperti pada varian
yang disebutkan di atas, pelebarannya tidak melibatkan leher kaliks (Gbr. 52.2).
Ketebalan parenkim adalah normal.
2. Pada obstruksi saluran kemih derajat dua, leher kaliks dan kaliks juga menebal (Gbr.
52.3). Selain itu, penipisan parenkim yang mulai terjadi .
3. Obstruksi saluran kemih derajat tiga ditandai dengan tekanan yang ekstensif sehingga
terjadi atrofi parenkim ginjal.
 Pemeriksaan ultrasonografi hanya dapat menunjukkan beberapa kemungkinan penyebab
obstruksi saluran kemih. Batu ureter umumnya hanya terlihat secara proksimal di ureteropelvik
junction atau secara distal di ureterovesikal junction. Bagian tengah ureter biasanya dikaburkan
oleh udara usus di atasnya. Pengecualian terlihat pada Gbr. 52.4, yang menunjukkan batu (49) di
dalam ureter (150).
Tidak semua pelebaran pelvis renalis yang bersifat hipoekoik (31) mengindikasikan adanya
obstruksi saluran kemih. Hilus ginjal juga dapat menunjukkan pembuluh darah yang menonjol
(25 pada Gbr. 53.1) yang dapat ditemukan pada piramida medula yang hipoekoik (30) dan
disalahartikan sebagai struktur sistem pengumpul. Pembuluh darah ini umumnya tampak agak
halus, dan tidak menunjukkan gambaran struktur hypoechoic clubbing yang terlihat pada
obstruksi saluran kemih (Gbr. 52.2). Diagnosis banding dapat dibuat dengan menggunakan color-
coded duplex sonography untuk menentukan aliran. Dengan pengaturan yang memadai, aliran
darah ditampilkan sebagai warna sementara urin yang statis atau hanya mengalir perlahan tetapi
anechoic (= hitam). Membedakan obstruksi saluran kemih (87) dengan kista parapelvis atau
pelvis (64) lebih sulit (Gbr. 53.2), terutama jika kedua kondisi tersebut ada.
 Ginjal: Batu Ginjal dan Infark
 Mendeteksi batu dalam ginjal (nefrolitiasis) lebih sulit daripada mendeteksi batu dalam kandung
empedu (lihat hal. 44) karena batu hiperekoik (49) sering kali berada di dalam pelvis ginjal yang
juga hiperekoik (31 pada Gbr. 56.1) . Pemeriksa harus waspada terhadap acoustic shadows (45)
yang disebabkan oleh batu ginjal atau kalsifikasi. Gbr. 56.2 menunjukkan contoh kalsifikasi ginjal
yang luas (49)
 Tergantung pada komposisinya, batu ginjal (49) dapat memancarkan suara tanpa atenuasi (Gbr.
56.1) atau sangat reflektif sehingga hanya permukaan proksimalnya yang divisualisasikan sebagai
kubah hiperekoik (Gbr. 56.2). Diagnosis banding meliputi arteri arkuata antara korteks ginjal dan
piramida medula (bright echoes tanpa acoustic shadows), kalsifikasi pembuluh darah pada
pasien diabetes, dan kalsifikasijaringan parut akibat tuberkulosis ginjal. Kalsifikasi papiler akibat
penyalahgunaan fenacetin. Batu ginjal dapat terlepas dan berpindah ke ureter (Gbr. 52.4).

Infark Ginjal

 Infark ginjal terlokalisasi (71) ditemukan sebagai akibat emboli ginjal dari aneurisma aorta (lihat
hal. 23) atau stenosis arteri ginjal. Infark ini sesuai dengan teritori arteri pada permukaan ginjal
dan meruncing ke arah hilus ginjal. Hasilnya adalah defek segitiga (Gbr. 56.3) pada parenkim (29),
yang pada tahap akhir berkembang menjadi bekas parut hiperekoik. Lokasi dan bentuk khas dari
bekas parut hiperekoik ini dapat dibedakan dari batu ginjal atau tumor ginjal.
Ginjal: Tumor Ginjal dan Adrenal

Tumor ginjal solid dibedakan dari kista berisi cairan dengan internal echoes dan hanya acoustic
enhancement distal yang lemah atau tidak ada.

Tumor Ginjal Jinak

Tumor ginjal jinak padat (fibroma, adenoma, dan hemangioma) menunjukkan morfologi yang tidak
homogen pada gambar USG. Hanya angiomiolipoma - tumor campuran jinak yang terdiri dari pembuluh
darah, jaringan otot, dan lemak - yang memiliki tampilan khas pada tahap awal yang dengan jelas
membedakannya dari proses ganas. Angiomiolipoma kecil (72) juga bersifat hiperekoik dan berbatas
tegas (Gbr. 57.1) seperti pelvis renalis (31). Morfologi sonografinya menyerupai hemangioma hati (Gbr.
39.2 dan 39.3). Lipoma angioma menjadi tidak homogen ketika ukurannya meningkat; kemudian
menjadi sulit dibedakan dari tumor ganas.

Tumor Ginjal Ganas

Small renal cell carcinomas (54) sering kali bersifat isoechoic terhadap parenkim ginjal lainnya (29).
Ketika pertumbuhannya berkembang, tumor ini menjadi lebih tidak homogen dan menciptakan tonjolan
pada kontur ginjal (Gbr. 57.2).

Tumor Adrenal

Ultrasonografi lebih membantu dalam mendeteksi metastasis adrenal (54), yang biasanya muncul
sebagai massa hipoekoik (Gbr. 57.3) di antara polus superior ginjal dan limpa (37) atau tepi inferior hati.
Metastasis ini harus dibedakan dari kista ginjal yang superfisial. Karena kelenjar adrenal memiliki
vaskularisasi yang banyak, penyebaran metastasis secara hematogen dari karsinoma paru, payudara, dan
ginjal sering terjadi.
Kandung kemih: Temuan Normal

Teknik Pemeriksaan

Kandung kemih di scan pada bidang transversal supra pubis (Gbr. 59.1 a) dan sagital (Gbr. 59.1 b) . Pada
gambar transversal (Gbr. 59.2), kandung kemih normal (38) terletak di belakang dua otot rektus
abdominis (3) dan kranial serta di anterior dari rektum (43). Ketika terisi penuh, kandung kemih
menunjukkan bentuk persegi panjang dengan sudut-sudut yang membulat. Pada bidang sagital (Gbr.
59.3), kandung kemih tampak lebih berbentuk segitiga. Kelenjar prostat (42) atau vagina divisualisasikan
di bagian ekor kandung kemih (lihat Gbr. 75.2 dan 77.1).
Menentukan Volume Kandung Kemih Residual Post-voiding

Jika dicurigai adanya disfungsi neurogenik atau obstruksi akibat hipertrofi kelenjar prostat (lihat hal. 75),
maka volume kandung kemih harus dihitung untuk menentukan volume kandung kemih sisa pasca
pengosongan. Diameter transversal maksimum (Gbr. 59.2b) ditentukan pada gambar transversal Gbr.
59.2 a Gbr. 59.3 a Gbr. 59.3 b Gbr. 59.1 b Gambar dan diameter craniocaudal maksimum pada gambar
sagital (garis putus-putus horisontal pada Gbr. 59.3b). Untuk mendapatkan pemindaian sagital yang
sesuai, sering kali perlu memiringkan transduser ke arah kaudal seperti yang ditunjukkan pada Gbr. 59.3a
untuk mengatasi bayangan akustik (45) dari tulang kemaluan (48). Diameter anteroposterior maksimum
(garis putus-putus vertikal pada kedua gambar) kemudian harus ditentukan pada salah satu dari dua
bidang. Volume kandung kemih residu pascavoiding kemudian dihitung dalam mililiter sesuai dengan
rumus volume yang disederhanakan sebagai hasil perkalian dari ketiga diameter dikalikan dengan 0,5.
Meskipun volume kandung kemih residu pascavoiding sebesar 100 ml dideskripsikan sebagai hal yang
fisiologis dalam literatur, namun perlu dipertimbangkan adanya obstruksi saluran keluar jika volume
kandung kemih residu pascavoiding melebihi 50 ml.

Bladder: Indwelling Catheter and Cystitis

In patients with an indwelling catheter (76) the bladder (38) is usually collapsed, effectively preventing
reliable evaluation. Therefore the catheter should be clamped some time prior to the examination
(remember to do this!) to fill the urinary bladder. Cystitis (Fig. 60.2) can be diagnosed in an empty
bladder only in the presence of an advanced edema of the bladder wall (77). Wall thickness in a
distended (filled) bladder should not exceed 4 mm. After voiding, even the normal bladder wall is
irregular and up to 8 mm thick, potentially masking mural polyps or circumscribed tumors.

Kandung Kemih: Kateter yang terpasang dan Sistitis

Pada pasien dengan kateter yang terpasang (76), kandung kemih (38) biasanya kolaps, sehingga tidak
dapat dievaluasi dengan baik. Oleh karena itu, kateter harus dijepit beberapa saat sebelum pemeriksaan
(ingatlah untuk melakukannya!) untuk mengisi kandung kemih. Sistitis (Gbr. 60.2) dapat didiagnosis pada
kandung kemih yang kosong jika terdapat pembengkakan pada dinding kandung kemih yang sudah
lanjut (77). Ketebalan dinding pada kandung kemih yang membengkak (terisi) tidak boleh melebihi 4
mm. Setelah berkemih, dinding kandung kemih yang normal pun menjadi tidak beraturan dan tebalnya
bisa mencapai 8 mm, sehingga berpotensi menutupi polip mural atau tumor yang terlokalisasi.

Internal Echoes dan Sedimentasi

Bahkan kandung kemih yang sehat pun tidak pernah sepenuhnya anechoic (= hitam). Reverberation
artifacts (51 a) yang diinduksi oleh dinding perut anterior (Gbr. 60.3) biasanya diproyeksikan ke dalam
lumen kandung kemih (38) di dekat transduser. ketebalan Artefak (51 b) sering diamati pada kandung
kemih posterior di bagian distal transduser. Artefak ini harus dibedakan dari endapan kristal yang
sebenarnya, gumpalan darah kecil Gbr. 60.1 a Gbr. 60.2 a Gbr. 60.1 b Gbr. 60.2 b (52), atau batu (49) di
sepanjang dasar kandung kemih (Gbr. 60.3). Sedimen dapat dimobilisasi dengan memvariasikan tekanan
yang diberikan pada transduser secara cepat (hati-hati dengan kandung kemih yang penuh...). Manuver
ini secara alami akan memisahkan tumor mural dari dinding kandung kemih.

Gerakan Peristaltik Ureter

Temuan insidental kadang-kadang termasuk tanda-tanda aliran masuk ke dalam kandung kemih dari
ostia ureter karena peristaltik ureter yang mendorong. Pada bayi, kita juga harus menyingkirkan
ureterokel (lihat Gbr. 61.4).

Cairan Bebas

Pada setiap trauma abdomen, sangat penting untuk memastikan atau menyingkirkan cairan bebas (68) di
dalam abdomen. Gbr. 60.4 menunjukkan cairan bebas (68) pada lokasi yang khas di kantong Douglas
posterior uterus (39), seperti yang dapat terjadi pada perdarahan intraabdomen akut.
Organ Reproduksi Pria

Kelenjar Prostat

Sonografi transabdominal pada organ reproduksi membutuhkan kandung kemih yang penuh (38) untuk
memindahkan loop usus yang berisi gas (46) ke arah superior dan lateral serta mencegah bayangan
akustik (45) agar tidak mengganggu visualisasi. Kelenjar prostat (42) berada di dasar kandung kemih di
anterior rektum (43) dan divisualisasikan pada bidang transversal dan sagital suprapubik (Gbr. 75.1).

Hipertrofi Prostat

Kelenjar prostat yang normal tidak boleh berukuran lebih dari 5 cm x 3 cm x 3 cm dan volume yang
dihitung tidak boleh melebihi 25 ml (A x B x C x 0,5). Sebagian besar pria usia lanjut mengalami hipertrofi
prostat (Gbr. 75.2), yang dapat menyebabkan kesulitan berkemih dan trabekulasi kandung kemih (Gbr.
60.2). Kelenjar prostat yang membesar (42) meninggikan dan membuat lekukan pada dasar kandung
kemih (38). Dinding kandung kemih (77) biasanya berbatas tegas dan tampak sebagai garis halus yang
hiperekoik (Gbr. 75.2). Kanker prostat (54) umumnya muncul di pinggiran kelenjar. Kanker ini dapat
menginvasi dinding kandung kemih dan akhirnya menonjol ke dalam lumen kandung kemih (Gbr. 75.3).
Peningkatan kompresi uretra dapat menyebabkan hipertrofi otot-otot dinding kandung kemih (77), yang
kemudian tampak menebal (Gbr. 75.3).
Testis dan Skrotum

Testis dewasa (98) biasanya berbentuk hipoekoik homogen dan berbatas jelas dengan lapisan skrotum
(100). Ukurannya sekitar 3 cm x 4 cm pada bidang longitudinal (Gbr. 75.4). Kutub superior testis ditutupi
oleh epididimis (99), yang memanjang di sepanjang permukaan testis. Pada anak-anak, testis yang tidak
turun harus dikeluarkan pada gambar transversal, yang harus menunjukkan kedua testis bersebelahan di
dalam skrotum.
Undescended Testis

Jika kedua testis tidak ditemukan di dalam skrotum pada usia 3 bulan, maka testis yang tidak turun atau
testis ektopik harus ditemukan. Testis (98) sering ditemukan di saluran inguinalis dekat dinding perut
(2/5) seperti yang ditunjukkan pada Gbr. 76.1. Pada pemindaian ultrasonografi, testis yang tidak turun
sering kali berukuran kecil secara asimetris dan hipoekoik relatif terhadap testis normal (Gbr. 12)
Orkitis dan Epididimitis

Orkitis atau epididimitis biasanya menunjukkan pembesaran testis (98) atau epididimis (99) yang
membengkak serta penebalan beberapa lapisan dinding skrotum (100), seperti yang ditunjukkan pada
Gbr. 76.3. Temuan yang tidak jelas dapat diselesaikan dengan perbandingan kontralateral. Pada kasus
akut, epididimis membesar, hipoekoik, dan hipervaskuler pada pemindaian ultrasonografi. Jika testis
terlibat, maka testis akan membesar, heterogen, dan hiperemis (Gbr. 8). Abses adalah kumpulan
avaskuler hypoechoic dengan debris internal, seringkali dengan batas yang tidak jelas atau ireguler dan
hiperemia perifer (Gbr. 9)

Hidrokel dan Hernia Inguinalis

Akumulasi cairan anechoic yang homogen (Gbr. 76.4) adalah hidrokel (64) atau varikokel. Varikokel
membesar dengan manuver Valsava dan menunjukkan aliran pada color duplex sonography. Kadang-
kadang, loop usus hernia (46) terlihat di kanal inguinalis atau skrotum bersama dengan hidrokel (64) di
sebelah testis normal (98, Gbr. 76.5).
ACUTE SCROTUM- Keadaan Darurat Vaskular

Torsio testis

Torsio testis adalah suatu spektrum yang berkisar dari parsial hingga lengkap. Pada torsi parsial,
terpuntirnya spermatic cord tidak sempurna dan terjadi penurunan aliran asimetris ke testis yang
terkena. Pada Doppler spektral, bentuk gelombang arteri pada testis yang terpuntir tidak normal, dan
dapat menunjukkan tidak adanya aliran diastolik atau bentuk gelombang tardus parvus (Gbr. 4).4 Pada
torsio yang lengkap, tidak ada aliran ke testis (Gbr. 5).

Pada tahap awal torsio testis, testis yang terkena mungkin memiliki tampilan abu-abu yang normal.
Seiring dengan lamanya durasi torsi, testis akan membesar dan hipoekoik. Setelah 24 jam ("missed
torsion"), testis mengalami perdarahan dan nekrosis yang menghasilkan ekogenisitas yang heterogen
(Gbr. 6).

Torsi pada testicular appendages

testicular appendages adalah sisa-sisa jaringan embrionik. Pada pemindaian ultrasonografi, terdapat
nodul avaskular ekstratestikular dengan ekogenisitas yang bervariasi (Gbr. 7).
Keadaan Darurat Traumatik

Hematoma intratestikular

Hematoma intratestikular memiliki tampilan yang bervariasi terkait dengan waktu antara cedera dan
pencitraan. Pada keadaan akut, hematoma dapat bersifat isoechoic pada parenkim testis atau heterogen
dalam hal ekogenisitas (Gbr. 10).

Ruptur testis

Ciri utama ruptur testis adalah disrupsi tunika albuginea, yang menghasilkan kontur testis yang tidak
teratur dan kemungkinan ekstrusi tubulus seminiferus (Gbr. 11)

Mikrolitiasis Testis

Titik-titik hiperekoik ini timbul dari kalsifikasi lamelar pada tubulus seminiferus (Gbr. 13).

Lesi Testis Jinak

 Ektasia tubular pada testis rete

Ektasia rete testis tampak sebagai struktur tubular avaskular yang melebar di dekat mediastinum (Gbr.
14).

 Kista simpleks testis

Kista intratestikular paling sering terletak di dekat mediastinum dan jarang teraba (Gbr. 15A). Kista ini
paling sering terjadi pada pria paruh baya dan lanjut usia dan berhubungan dengan spermatokel.

 Kista tunika albuginea terletak di bagian perifer dan biasanya berukuran kecil, keras, dan teraba
(Gbr. 15B).
Kista epidermoid testis

Pada pemindaian ultrasonografi, tampilan adalah lesi berbatas tegas avaskular dengan cincin hiperekoik
dan hipoekoik yang bergantian (pola "cincin bawang") (Gbr. 16).

Testicular adrenal rests

Jaringan adrenal yang terperangkap di dalam testis fetus yang sedang berkembang menyebabkan
terjadinya adrenal rest. Lesi ini sering dikaitkan dengan hiperplasia adrenal kongenital dan biasanya
berupa nodul hipervaskuler hipoekoik bilateral kecil di dekat mediastinum (Gbr. 17).

Sarkoidosis

Lokasi yang paling sering terlibat dalam skrotum adalah epididimis, dengan pembesaran bilateral. Jika
testis terlibat, biasanya terdapat lesi hipoekoik bilateral yang kecil (Gbr. 18).
Tumor sel germinal nonseminomatosa

Sebagian besar tumor ini merupakan jenis sel campuran; sering kali bersifat heterogen dengan batas
yang tidak jelas, ruang kistik internal, atau kalsifikasi (Gbr. 20).
Lesi testis ganas

Seminoma

Pada pemindaian ultrasound, seminoma kecil biasanya homogen dan hypoechoic dengan tepi halus atau
lobulasi (Gbr. 19).

Tumor sel germinal nonseminomatosa

Sebagian besar tumor ini adalah tipe sel campuran ; gambaran sering heterogen dengan tepi yang tidak
tegas, kistik intralesi, atau kalsifikasi (Gbr. 20).

Burned out testicular tumor

Tumor testis yang tumbuh dengan menumbuhkan suplai darah baru dan atrofi. Sisa-sisa tumor mungkin
berupa kalsifikasi fokal atau lesi hypoechoic kecil pada pemindaian ultrasound (Gbr. 21)

Sex-cord stromal tumors

Tumor sel Leydig adalah jenis Sex-cord stromal tumors yang paling umum dan timbul dari sel interstisial
(Leydig), yang menghasilkan testosteron (Gbr. 22). Tumor juga dapat menghasilkan estrogen

Tumor testis lainnya

Limfoma merupakan 5% dari keganasan testis. Ini adalah keganasan testis yang paling umum pada pria
yang lebih tua dari 60 tahun dan neoplasma testis bilateral yang paling umum. Keterlibatan sekunder
testis lebih sering daripada limfoma testis primer. Ultrasonografi akan menunjukkan lesi testis
hipervaskular hipoekoik diskrit atau daerah hipoechoik infiltratif difus (Gbr. 23). Evaluasi yang cermat
terhadap epididimis, korda spermatika, dan kulit skrotum diperlukan, karena limfoma testis dapat
meluas ke struktur yang berdekatan

LESI EPIDIDIMIS

Spermatokel
Spermatokel muncul dari duktus eferen yang melebar dan mengandung spermatozoa. Hal ini terjadi di
kepala epididimis. Pada pemindaian ultrasonografi, biasanya lesi ini berupa lesi anechoic atau mungkin
mengandung low-level echoes (Gbr. 24)

Kista Epididimis

Kista simpleks ini terjadi di seluruh epididimis dan paling sering terjadi di kepala epididimis. Berbeda
dengan spermatokel, kista epididimis berisi cairan serosa (Gbr. 25).

Tumor Adenomatoid

Tumor adenomatoid adalah lesi yang jarang terjadi, jinak, dan tumbuh lambat yang berasal dari mesotel.
Penampakan sonografi bervariasi, tetapi biasanya berupa lesi padat yang bersifat isoechoic pada
epididimis (Gbr. 26)

Granuloma Sperma

Pada kondisi pasca vasektomi, sperma mengalami ekstravasasi dan dapat mengakibatkan reaksi
granulomatosa. Hal ini sering kali tidak menunjukkan gejala, tetapi beberapa nodul terasa nyeri. Lesi
epididimis padat yang berbatas tegas dan hypoechoic terlihat jelas pada pemindaian ultrasonografi (Gbr.
27)

PROSES EKSTRATESTIKULAR

Skrotolit (Scrotal Pearl)

Skrotolit adalah makrokalsifikasi yang mobile dengan posterior acoustic shadowing. Gambarannya
terletak di dalam tunika vaginalis dan sering dikaitkan dengan hidrokel (Gbr. 28)

Varikokel

Penampakan sonografi varikokel adalah beberapa struktur berkelok yang melebar dengan diameter lebih
besar dari 2 mm, umumnya terletak di bagian superior dan/atau posterior testis (Gbr. 29). Pemindaian
saat pasien melakukan manuver Valsava akan menghasilkan aliran retrograde yang meningkat dan dalam
beberapa kasus dapat menyebabkan pembesaran ukuran lumen vena.

Hidrokel

Pada pemindaian ultrasonografi, hidrokel biasanya berupa kumpulan cairan anechoic yang mengelilingi
testis, meskipun low-level echoes yang mobile mungkin ada (Gbr. 30)

Complex Scrotal Fluid Collection

Darah atau bahan purulen di dalam tunika vaginalis menghasilkan hematokel atau piokel. Koleksi ini
memiliki septum internal dan lokalisasi (Gbr. 31).
SCROTAL WALL PROCESSES

Selulitis

Pada pemindaian ultrasonografi, dinding skrotum menebal dan hiperemis (Gbr. 32). Ultrasonografi dapat
membantu menentukan apakah ada proses inflamasi yang terjadi di dalam testis atau epididimis dan
mengevaluasi adanya komplikasi, seperti abses atau fistula kutaneus.
Gangren Fournier

Pada pemindaian ultrasonografi, gas di dalam dinding skrotum yang menebal menunjukkan beberapa
fokus hiperekoik dengan bayangan kotor dan/atau ringdown artifacts (Gbr. 33).

Voiding cystourethrogram and cystogram

Indications
Cystography and voiding cystourethrography are performed for the following indications:
1. Evaluation of the bladder and the male posterior urethra for leaks.
2. Evaluation for suspected fistulas involving the lower urinary tract.
3. Evaluation for vesicoureteral reflux in patients with recurrent or chronic urinary tract
infections. Occasionally, evaluation for vesicoureteral reflux may be requested in patients
receiving intravesical medications such as formalin for severe hemorrhagic cystitis; if
vesicoureteral reflux is seen in such cases, intravesical instillation of medications may not be
feasible.
4. Evaluation of patients with lower urinary symptoms such as difficulty in initiating voiding,
incomplete voiding, incontinence, and post void dribbling.
5. Evaluation for suspected urethral diverticula, primarily in female patients.
Technique of examination
Technique for retrograde urethrogram
Normal anatomy
Urinary bladder