PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

FORM PEMANTAUAN/MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Januari 2022
Monitoring pelaksanaan
Waktu Surat Ketepatan
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Capaian Masalah
Pelaksanaan tugas Alur
waktu Tempat Metode Akses
Kegiatan
Poyandu belum
1 Pembinaan
Tidak 2 posyandu semua buka
Kesehatan Gigi di 4 dan 5 Jan tepat tepat tepat tepat tepat
Ada (25 orang) karena
Masyarakat
pandemi covid
19

Depok, 31 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM BULANAN

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Januari 2022

TARGET
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS MASALAH RTL TL
SASARAN

Melakukan
7 7 Posyandu masih Melakukan
Cakupan Pembinaan Pembinaan
1 Pembinaan Kesehatan Posyandu, Posyandu, 2 banyak yang tutup Koordinasi
Kesehatan Gigi di Kesehatan Gigi di
Gigi di Masyarakat 1 paud, 6 1 paud, 6 Posyandu karena Pandemi dengan Lintas
Masyarakat belum masyarakat secara
TK TK Covid sektor
terpenuhi teratur

Depok, 31 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

RENCANA KEGIATAN BULANAN UKM

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Januari 2022

PENANGGUNG PERUBAHAN TEMPAT

NO KEGIATAN PELAKSANA JADWAL AWAL
JAWAB JADWAL PELAKSANAAN

Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu Subur

1 Koordinator UKGM Koordinator UKGM Jan 2022 -
Masyarakat dan Anugrah

Depok, 31 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

FORM PEMANTAUAN/MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Maret 2022
Monitoring pelaksanaan
Waktu Surat Ketepatan
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Capaian Masalah
Pelaksanaan tugas Alur
waktu Tempat Metode Akses
Kegiatan
Poyandu belum
1 Pembinaan 5 posyandu,
Tidak semua buka
Kesehatan Gigi di Maret 2022 tepat tepat tepat tepat tepat 1 TK
Ada karena
Masyarakat (110 orang)
pandemi covid
19

Depok, 31 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM BULANAN

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Maret 2022

TARGET
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS MASALAH RTL TL
SASARAN

Melakukan
7 7 Posyandu masih Melakukan
5 Cakupan Pembinaan Pembinaan
1 Pembinaan Kesehatan Posyandu, Posyandu, banyak yang tutup Koordinasi
Posyandu, Kesehatan Gigi di Kesehatan Gigi di
Gigi di Masyarakat 1 paud, 6 1 paud, 6 karena Pandemi dengan Lintas
1 TK Masyarakat belum masyarakat secara
TK TK Covid sektor
terpenuhi teratur

Depok, 31 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

RENCANA KEGIATAN BULANAN UKM

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Maret 2022

PENANGGUNG PERUBAHAN TEMPAT

NO KEGIATAN PELAKSANA JADWAL AWAL
JAWAB JADWAL PELAKSANAAN
Posyandu Subur,
1 Pembinaan Kesehatan Gigi di
Koordinator UKGM Koordinator UKGM Maret 2022 - Anugrah, Karunia,
Masyarakat
Makmur, Sejahtera

Depok, 31 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

FORM PEMANTAUAN/MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Mei 2022
Monitoring pelaksanaan
Waktu Surat Ketepatan
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Capaian Masalah
Pelaksanaan tugas Alur
waktu Tempat Metode Akses
Kegiatan
Poyandu belum
Pembinaan
1 Tidak 4 posyandu semua buka
Kesehatan Gigi di Mei 2022 tepat tepat tepat tepat tepat
Ada (61 orang) karena
Masyarakat
pandemi covid
19

Depok, 31 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM BULANAN

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Mei 2022

TARGET
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS MASALAH RTL TL
SASARAN
Melakukan
7 7 Petugas belum bisa Cakupan Pembinaan Melakukan
Pembinaan
1 Pembinaan Kesehatan Posyandu, Posyandu, 4 turun ke semua Kesehatan Gigi di Koordinasi
Kesehatan Gigi di
Gigi di Masyarakat 1 paud, 6 1 paud, 6 Posyandu tempat sasaran Masyarakat belum dengan Lintas
masyarakat secara
TK TK terpenuhi sektor
teratur

Depok, 31 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

RENCANA KEGIATAN BULANAN UKM

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Mei 2022

PENANGGUNG PERUBAHAN TEMPAT

NO KEGIATAN PELAKSANA JADWAL AWAL
JAWAB JADWAL PELAKSANAAN

Posyandu Mulia,
1 Pembinaan Kesehatan Gigi di
Koordinator UKGM Koordinator UKGM Mei 2022 - Sejahtera,
Masyarakat
Karunia dan
Makmur

Depok, 31 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

FORM PEMANTAUAN/MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Juni 2022
Monitoring pelaksanaan
Waktu Surat Ketepatan
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Capaian Masalah
Pelaksanaan tugas Alur
waktu Tempat Metode Akses
Kegiatan
Pembinaan
1 Tidak 2 posyandu
Kesehatan Gigi di Juni 2022 tepat tepat tepat tepat tepat -
Ada (39 orang)
Masyarakat

Depok, 30 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM BULANAN

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Juni 2022

TARGET
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS MASALAH RTL TL
SASARAN
Melakukan
7 7 Cakupan Melakukan
Pembinaan
1 Pembinaan Kesehatan Posyandu, Posyandu, 3 Pembinaan Koordinasi
- Kesehatan Gigi di
Gigi di Masyarakat 1 paud, 6 1 paud, 6 Posyandu kesehatan gigi di dengan Lintas
masyarakat secara
TK TK masyarakat sektor
teratur
terpenuhi

Depok, 30 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

RENCANA KEGIATAN BULANAN UKM

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Juni 2022

PENANGGUNG PERUBAHAN TEMPAT

NO KEGIATAN PELAKSANA JADWAL AWAL
JAWAB JADWAL PELAKSANAAN

Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu Agung

Koordinator UKGM Koordinator UKGM Juni 2022 -
1 Masyarakat dan Sejahtera

Depok, 30 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

FORM PEMANTAUAN/MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Juli 2022
Monitoring pelaksanaan
Waktu Surat Ketepatan
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Capaian Masalah
Pelaksanaan tugas Alur
waktu Tempat Metode Akses
Kegiatan
Pembinaan
1 Tidak 1 posyandu
Kesehatan Gigi di Juli 2022 tepat tepat tepat tepat tepat -
Ada (13 orang)
Masyarakat

Depok, 31 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM BULANAN

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Juli 2022

TARGET
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS MASALAH RTL TL
SASARAN
Melakukan
7 7 Cakupan Melakukan
Pembinaan
Pembinaan Kesehatan Posyandu, Posyandu, 1 Pembinaan Koordinasi
1 - Kesehatan Gigi di
Gigi di Masyarakat 1 paud, 6 1 paud, 6 Posyandu kesehatan gigi di dengan Lintas
masyarakat secara
TK TK masyarakat sektor
teratur
terpenuhi

Depok, 31 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

RENCANA KEGIATAN BULANAN UKM

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Juli 2022

PENANGGUNG PERUBAHAN TEMPAT

NO KEGIATAN PELAKSANA JADWAL AWAL
JAWAB JADWAL PELAKSANAAN

Pembinaan Kesehatan Gigi di

1 Koordinator UKGM Koordinator UKGM Juli 2022 -
Masyarakat

Depok, 31 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

FORM PEMANTAUAN/MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Agustus 2022
Monitoring pelaksanaan
Waktu Surat Ketepatan
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Capaian Masalah
Pelaksanaan tugas Alur
waktu Tempat Metode Akses
Kegiatan

1 Pembinaan Kesehatan Tidak 1 posyandu

Agust 2022 tepat tepat tepat tepat tepat -
Gigi di Masyarakat Ada (5 orang)

Pembinaan Kesehatan
2 Gigi dan Mulut di SD/MI
Agust 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat 3 sekolah -

Pemeriksaan Kesehatan
3 Gigi dan Mulut di SD/MI
Agust 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat 191 orang -

Penanganan siswa
4 SD/MI yang
membutuhkan Agust 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat 196 orang -
perawatan kesehatan
Gigi dan Mulut

Depok, 31 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM BULANAN

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Agustus 2022

TARGET
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS MASALAH RTL TL
SASARAN
Melakukan
7 Posyandu, 7 Posyandu, Cakupan Pembinaan Pembinaan Melakukan
1 Pembinaan Kesehatan Gigi 1 Posyandu
di Masyarakat
1 paud, 6 1 paud, 6
(5 orang) - kesehatan gigi di Kesehatan Gigi di Koordinasi dengan
TK TK masyarakat terpenuhi masyarakat secara Lintas sektor
teratur
Cakupan Pembinaan Melakukan Melakukan
Pembinaan Kesehatan Gigi kesehatan gigi dan Pembinaan Koordinasi dengan
2 6 SD/MI 5 SD/MI 3 SD/MI -
dan Mulut di SD/MI mulut di SD/MI belum Kesehatan Gigi di Pihak sekolah dan
terpenuhi SD/MI secara teratur lintas program
Cakupan Pemeriksaan Melakukan Melakukan
Pemeriksaan Kesehatan kesehatan gigi dan Pemeriksaan Koordinasi dengan
3 375 org 304 org 191 org -
Gigi dan Mulut di SD/MI mulut di SD/MI belum Kesehatan Gigi di Pihak sekolah dan
terpenuhi SD/MI secara teratur lintas program
Cakupan Penanganan
Penanganan siswa SD/MI Siswa yang telah Siswa SD/ MI yang Melakukan Melakukan
4 yang membutuhkan diperiksa sebelumnya Membutuhkan Koordinasi dengan Koordinasi dengan
2463 org 2463 org 196 org
perawatan kesehatan Gigi di SD/MI tidak datang Perawatan Kesehatan Pihak sekolah dan Pihak sekolah dan
dan Mulut ke Fasyankes Gigi dan Mulut belum lintas program lintas program
terpenuhi

Depok, 31 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

RENCANA KEGIATAN BULANAN UKM

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Agustus 2022

PENANGGUNG PERUBAHAN TEMPAT

NO KEGIATAN PELAKSANA JADWAL AWAL
JAWAB JADWAL PELAKSANAAN

Pembinaan Kesehatan Gigi di

1 Masyarakat
Koordinator UKGM Koordinator UKGM Agustus 2022 - Posyandu Subur

SD Darbi, Al
Pembinaan Kesehatan Gigi dan
2 Mulut di SD/MI
Koordinator UKGM Koordinator UKGM Agustus 2022 - Qudwah,
Taufiqurrahman
SD Darbi, Al
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
3 Mulut di SD/MI
Koordinator UKGM Koordinator UKGM Agustus 2022 - Qudwah,
Taufiqurrahman

Penanganan siswa SD/MI yang

4 membutuhkan perawatan kesehatan Koordinator UKGM Koordinator UKGM Agustus 2022 - BP Gigi
Gigi dan Mulut

Depok, 31 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

FORM PEMANTAUAN/MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : September 2022
Monitoring pelaksanaan
Waktu Surat Ketepatan
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Capaian Masalah
Pelaksanaan tugas Alur
waktu Tempat Metode Akses
Kegiatan
Pembinaan
1 1 TK
Kesehatan Gigi di Sept 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat -
(115 orang)
Masyarakat

Depok, 30 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM BULANAN

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : September 2022

TARGET
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS MASALAH RTL TL
SASARAN

Melakukan
7 7 Cakupan Melakukan
Pembinaan
1 Pembinaan Kesehatan Posyandu, Posyandu, Pembinaan Koordinasi
1 TK - Kesehatan Gigi di
Gigi di Masyarakat 1 paud, 6 1 paud, 6 kesehatan gigi di dengan Lintas
masyarakat secara
TK TK masyarakat sektor
teratur
terpenuhi

Depok, 30 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

RENCANA KEGIATAN BULANAN UKM

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : September 2022

PENANGGUNG PERUBAHAN TEMPAT

NO KEGIATAN PELAKSANA JADWAL AWAL
JAWAB JADWAL PELAKSANAAN

1 Pembinaan Kesehatan Gigi di

Koordinator UKGM Koordinator UKGM September 2022 - TK Aisyiyah
Masyarakat

Depok, 30 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

FORM PEMANTAUAN/MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Oktober 2022
Monitoring pelaksanaan
Waktu Surat Ketepatan
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Capaian Masalah
Pelaksanaan tugas Alur
waktu Tempat Metode Akses
Kegiatan

1 Pembinaan Kesehatan 5 TK (223

Gigi di Masyarakat
Okt 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat -
orang)

Pembinaan Kesehatan
2 Gigi dan Mulut di SD/MI
Okt 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat 2 sekolah -

Pemeriksaan Kesehatan
3 Gigi dan Mulut di SD/MI
Okt 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat 132 orang -

Penanganan siswa
4 SD/MI yang
membutuhkan Okt 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat 355 orang -
perawatan kesehatan
Gigi dan Mulut

Depok, 31 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM BULANAN

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Oktober 2022

TARGET
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS MASALAH RTL TL
SASARAN
Melakukan
7 Posyandu, 7 Posyandu, Cakupan Pembinaan Pembinaan Melakukan
1 Pembinaan Kesehatan Gigi 5 TK
di Masyarakat
1 paud, 6 1 paud, 6
(223 orang) - kesehatan gigi di Kesehatan Gigi di Koordinasi dengan
TK TK masyarakat terpenuhi masyarakat secara Lintas sektor
teratur
Cakupan Pembinaan Melakukan Melakukan
Pembinaan Kesehatan Gigi kesehatan gigi dan Pembinaan Koordinasi dengan
2 6 SD/MI 5 SD/MI 3 SD/MI -
dan Mulut di SD/MI mulut di SD/MI belum Kesehatan Gigi di Pihak sekolah dan
terpenuhi SD/MI secara teratur lintas program
Cakupan Pemeriksaan Melakukan Melakukan
Pemeriksaan Kesehatan kesehatan gigi dan Pemeriksaan Koordinasi dengan
3 375 org 304 org 191 org -
Gigi dan Mulut di SD/MI mulut di SD/MI belum Kesehatan Gigi di Pihak sekolah dan
terpenuhi SD/MI secara teratur lintas program
Cakupan Penanganan
Penanganan siswa SD/MI Siswa yang telah Siswa SD/ MI yang Melakukan Melakukan
4 yang membutuhkan diperiksa sebelumnya Membutuhkan Koordinasi dengan Koordinasi dengan
2463 org 2463 org 196 org
perawatan kesehatan Gigi di SD/MI tidak datang Perawatan Kesehatan Pihak sekolah dan Pihak sekolah dan
dan Mulut ke Fasyankes Gigi dan Mulut belum lintas program lintas program
terpenuhi

Depok, 31 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

RENCANA KEGIATAN BULANAN UKM

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : Oktober 2022

PENANGGUNG PERUBAHAN TEMPAT

NO KEGIATAN PELAKSANA JADWAL AWAL
JAWAB JADWAL PELAKSANAAN
TK Taufiqurahman,
Pembinaan Kesehatan Gigi di Cendikia, Riyadul
1 Koordinator UKGM Koordinator UKGM Okt 2022 -
Masyarakat Jannah, Aisyiyah,
dan Siti Aminah

Pembinaan Kesehatan Gigi dan SD Riyadul Jannah

2 Koordinator UKGM Koordinator UKGM Okt 2022 -
Mulut di SD/MI dan SDIT Darbi

Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan SD Riyadul Jannah

3 Mulut di SD/MI
Koordinator UKGM Koordinator UKGM Okt 2022 -
dan SDIT Darbi

Penanganan siswa SD/MI yang

4 membutuhkan perawatan kesehatan Koordinator UKGM Koordinator UKGM Okt 2022 - BP Gigi
Gigi dan Mulut

Depok, 31 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

FORM PEMANTAUAN/MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : November 2022
Monitoring pelaksanaan
Waktu Surat Ketepatan
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Capaian Masalah
Pelaksanaan tugas Alur
waktu Tempat Metode Akses
Kegiatan

1 Pembinaan Kesehatan 2 TK (122

Gigi di Masyarakat
Nov 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat -
orang)

Pembinaan Kesehatan
2 Gigi dan Mulut di SD/MI
Nov 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat 1 sekolah -

Pemeriksaan Kesehatan
3 Gigi dan Mulut di SD/MI
Nov 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat 49 orang -

Penanganan siswa
4 SD/MI yang
membutuhkan Nov 2022 Ada tepat tepat tepat tepat tepat 122 orang -
perawatan kesehatan
Gigi dan Mulut

Depok, 30 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM BULANAN

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : November 2022

TARGET
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS MASALAH RTL TL
SASARAN
Melakukan
7 Posyandu, 7 Posyandu, Cakupan Pembinaan Pembinaan Melakukan
1 Pembinaan Kesehatan Gigi 2 TK
di Masyarakat
1 paud, 6 1 paud, 6
(112 orang) - kesehatan gigi di Kesehatan Gigi di Koordinasi dengan
TK TK masyarakat terpenuhi masyarakat secara Lintas sektor
teratur
Cakupan Pembinaan Melakukan Melakukan
Pembinaan Kesehatan Gigi kesehatan gigi dan Pembinaan Koordinasi dengan
2 6 SD/MI 5 SD/MI 1 SD/MI -
dan Mulut di SD/MI mulut di SD/MI Kesehatan Gigi di Pihak sekolah dan
terpenuhi SD/MI secara teratur lintas program
Cakupan Pemeriksaan Melakukan Melakukan
Pemeriksaan Kesehatan kesehatan gigi dan Pemeriksaan Koordinasi dengan
3 375 org 304 org 49 org -
Gigi dan Mulut di SD/MI mulut di SD/MI belum Kesehatan Gigi di Pihak sekolah dan
terpenuhi SD/MI secara teratur lintas program
Cakupan Penanganan
Penanganan siswa SD/MI Siswa yang telah Siswa SD/ MI yang Melakukan Melakukan
4 yang membutuhkan diperiksa sebelumnya Membutuhkan Koordinasi dengan Koordinasi dengan
2463 org 2463 org 122 org
perawatan kesehatan Gigi di SD/MI tidak datang Perawatan Kesehatan Pihak sekolah dan Pihak sekolah dan
dan Mulut ke Fasyankes Gigi dan Mulut belum lintas program lintas program
terpenuhi

Depok, 30 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

RENCANA KEGIATAN BULANAN UKM

UPTD PUSKESMAS BEJI TAHUN 2022

Program : Kesehatan Gigi dan

Mulut Bulan : November 2022

PENANGGUNG PERUBAHAN TEMPAT

NO KEGIATAN PELAKSANA JADWAL AWAL
JAWAB JADWAL PELAKSANAAN

Pembinaan Kesehatan Gigi di TK Taufiqurahman,

1 Koordinator UKGM Koordinator UKGM Nov 2022 -
Masyarakat Cendikia

Pembinaan Kesehatan Gigi dan

2 Mulut di SD/MI
Koordinator UKGM Koordinator UKGM Nov 2022 - SD Muhamadiyah

Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan

3 Mulut di SD/MI
Koordinator UKGM Koordinator UKGM Nov 2022 - SD Muhamadiyah

Penanganan siswa SD/MI yang

4 membutuhkan perawatan kesehatan Koordinator UKGM Koordinator UKGM Nov 2022 - BP Gigi
Gigi dan Mulut

Depok, 30 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Beji Pelaksana,

drg. Hilma Handayani Titien Sulistiyowati, AMd.Kes

NIP. 197507302002122003 NIP. 19740101 199303 2 005