KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.6103071703220001
Nama Kepala Keluarga : AGUS Desa/Kelurahan : SUNGAI TEKAM
Alamat : DUSUN SUNGAI EMPELAS Kecamatan : SEKAYAM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SANGGAU
Kode Pos : 78556 Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AGUS 6103081708920002 LAKI-LAKI TANJUNG HARAPAN 17-08-1992 KATHOLIK TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 SABINA KERMA 6103076606850003 PEREMPUAN PERIMPAH 26-06-1985 KATHOLIK TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

3 ELSA 6103074804190002 PEREMPUAN SUNGAI EMPELAS 08-04-2019 KATHOLIK TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 NADIA NABILA 6103075006080001 PEREMPUAN PERIMPAH 10-06-2008 KATHOLIK TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 LAURENSIUS 6103071207130002 LAKI-LAKI PERIMPAH 12-07-2013 KATHOLIK TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 ANGELICA INDRIANI 6103076203140001 PEREMPUAN BERUNGKAT 22-03-2014 KATHOLIK TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SUNTIN BONYIN
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SILVANUS LATI LIMAS
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AGUS SABINA KERMA
4 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - LUKAS SABINA KERMA
5 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - LUKAS SABINA KERMA
6 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - AGUS PRINI
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 17-03-2022

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

AGUS EDUARDUS EVALD, S.Sos

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197005041998031007