PETUNJUK PENGISIAN FORMAT :

Sheet DATA A ; Sheet ini hanya di isi sekali setahun atau jika ada perubahan data tahunan (Misalnya data
Jika tidak ada perubahan tidak usah di rubah
- ketik nama Puskesmas di judul atas (ketik di fx)
- Ketik nama desa/dusun di kolom desa
- Ketik nama sasaran ibu hamil selama 1 tahun
- Ketik kepala Puskesmas dan NIP serta nama pengelola Program

Sheet DATA : sheet ini hanya di isi dengan data bulan ini sesuai dengan bulan yang bersangkutan
- Kolom Puskesmas Tidak usah di isi karena sudah terumus
- Kolom bulan di isi dengan data bulan ini sesuai dgn bulan yg bersangkutan
- Kolom yg berwarna hijau tidak usah di isi karena sudah terumus

Sheet bulan JAN s/d DES : - Sheet ini tidak usah di isi karena sudah terumus
- Sheet ini yg harus di print untuk menjadi laopran bulanan sesuai dengan bulan yang bers

SELAMAT BEKERJA
SENYUM DAN KEIKHLASAN HATI ANDA AKAN TERGAMBAR DENGAN DAT
TRIMAKASIH………….

TETAP SEMANGAT
a tahunan (Misalnya data sasaran atau ka Puskesmas)

yang bersangkutan

i dengan bulan yang bersangkutan

AR DENGAN DATA YANG VALID

ANGAT
REKAPITULASI SI PEKA BU SISKA PKM KARANG BARU KABUPATEN LOMBOK TIMUR THN 2023

SASARAN
NO PUSKESMAS
BULIN
1 Karang Baru 1106
2 Karang Baru Timur 393
3 Beririjarak 870
4 Jineng 1184
5 Bebidas 1060
6 Jurang Koak 920
7 Otak Rarangan 762

Kabupaten 6295

Mengetahui
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Pelaksanan Program Anak

Mohammad. Abdullah, SKM, MQIH Fri Noviani, SKM

NIP : 19690520 199312 1 004 NIP: 19731123 199302 2 002
 REKAPITULASI SI PEKA BU SISKA PKM KARANG BARU KABUPATEN LOMBOK TIMUR THN 2023
SILAKAN DI ISI DENGAN DATA BULAN INI

Jumlah ibu yang bersalin JUMLAH

NO. PUSKESMAS
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
1 Karang Baru 13 13
2 Karang Baru Timur 0 0
3 Beririjarak 6 6
4 Jineng 3 3
5 Bebidas 7 7
6 Jurang Koak 2 2
7 Otak Rarangan 4 4

0 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35

NO. Jumlah Bulin yang mendpt format JUMLAH

PUSKESMAS
JAN PEB MRT APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
1 Karang Baru 13 13
2 Karang Baru Timur 3 3
3 Beririjarak 6 6
4 Jineng 3 3
5 Bebidas 7 7
6 Jurang Koak 2 2
7 Otak Rarangan 3 3

Kabupaten 0 0 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37

NO. Jumlah format yang terisi lengkap (30) hari JUMLAH

PUSKESMAS
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
1 Karang Baru 5 5
2 Karang Baru Timur 3 3
3 Beririjarak 6 6
4 Jineng 3 3
5 Bebidas 7 7
6 Jurang Koak 0 0
7 Otak Rarangan 5 5

Kabupaten 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29

NO. Jumlah Format pernah memiliki kategori merah JUMLAH

PUSKESMAS
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
1 Karang Baru 2 2
2 Karang Baru Timur 1 1
3 Beririjarak 0 0
4 Jineng 1 1
5 Bebidas 0 0
6 Jurang Koak 0 0
7 Otak Rarangan 0 0

Kabupaten 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4

NO. Jumlah bayi dengan kategori merah yang di rujuk JUMLAH

PUSKESMAS
JAN MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
1 Karang Baru 0 0
2 Karang Baru Timur 1 1
3 Beririjarak 0 0
4 Jineng 0 0
5 Bebidas 0 0
6 Jurang Koak 0 0
7 Otak Rarangan 0 0

Kabupaten 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN JANUARI 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Karang Baru 1106 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Karang Baru Timur 393 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Beririjarak 870 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jineng 1184 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Bebidas 1060 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jurang Koak 920 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Otak Rarangan 762 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN 6295 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN FEBRUARI 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Karang Baru 1106 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Karang Baru Timur 393 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Beririjarak 870 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jineng 1184 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Bebidas 1060 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jurang Koak 920 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Otak Rarangan 762 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN 6295 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN APRIL 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 otak rarangan daya 9 1 4 1 4 1 4 0 0 0 0

2 otak rarangan lauk 9 0 4 0 4 0 4 0 0 0 0

3 jorbat 10 0 5 0 5 0 5 0 0 0 0

KABUPATEN 28 3 13 3 13 3 13 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN APRIL 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Karang Baru 1106 0 13 0 13 0 5 0 2 0 0

2 Karang Baru Timur 393 0 0 0 3 0 3 0 1 0 1

3 Beririjarak 870 0 6 0 6 0 6 0 0 0 0

4 Jineng 1184 0 3 0 3 0 3 0 1 0 0

5 Bebidas 1060 0 7 0 7 0 7 0 0 0 0

6 Jurang Koak 920 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0

7 Otak Rarangan 762 0 4 0 3 0 5 0 0 0 0

KABUPATEN 6295 0 35 0 37 0 29 0 4 0 1
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN MEI 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Karang Baru 1106 0 13 0 13 0 5 0 2 0 0

2 Karang Baru Timur 393 0 0 0 3 0 3 0 1 0 1

3 Beririjarak 870 0 6 0 6 0 6 0 0 0 0

4 Jineng 1184 0 3 0 3 0 3 0 1 0 0

5 Bebidas 1060 0 7 0 7 0 7 0 0 0 0

6 Jurang Koak 920 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0

7 Otak Rarangan 762 0 4 0 3 0 5 0 0 0 0

KABUPATEN 6295 0 35 0 37 0 29 0 4 0 1
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN JUNI 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

otak rarangan daya 9 0 4 0 4 1 4 0 0 0 0

1

otak rarangan lauk 9 1 4 1 4 0 3 0 0 0 0

2

jorbat 10 0 5 0 5 0 5 0 0 0 0
3

KABUPATEN 6295 1 13 1 13 1 12 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN JULI 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Karang Baru 1106 0 13 0 13 0 5 0 2 0 0

2 Karang Baru Timur 393 0 0 0 3 0 3 0 1 0 1

3 Beririjarak 870 0 6 0 6 0 6 0 0 0 0

4 Jineng 1184 0 3 0 3 0 3 0 1 0 0

5 Bebidas 1060 0 7 0 7 0 7 0 0 0 0

6 Jurang Koak 920 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0

7 Otak Rarangan 762 0 4 0 3 0 5 0 0 0 0

KABUPATEN 6295 0 35 0 37 0 29 0 4 0 1
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN AGUSTUS 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Karang Baru 1106 0 13 0 13 0 5 0 2 0 0

2 Karang Baru Timur 393 0 0 0 3 0 3 0 1 0 1

3 Beririjarak 870 0 6 0 6 0 6 0 0 0 0

4 Jineng 1184 0 3 0 3 0 3 0 1 0 0

5 Bebidas 1060 0 7 0 7 0 7 0 0 0 0

6 Jurang Koak 920 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0

7 Otak Rarangan 762 0 4 0 3 0 5 0 0 0 0

KABUPATEN 6295 0 35 0 37 0 29 0 4 0 1
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN SEPTEMBER 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Karang Baru 1106 0 13 0 13 0 5 0 2 0 0

2 Karang Baru Timur 393 0 0 0 3 0 3 0 1 0 1

3 Beririjarak 870 0 6 0 6 0 6 0 0 0 0

4 Jineng 1184 0 3 0 3 0 3 0 1 0 0

5 Bebidas 1060 0 7 0 7 0 7 0 0 0 0

6 Jurang Koak 920 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0

7 Otak Rarangan 762 0 4 0 3 0 5 0 0 0 0

KABUPATEN 6295 0 35 0 37 0 29 0 4 0 1
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN OKTOBER 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Karang Baru 1106 0 13 0 13 0 5 0 2 0 0

2 Karang Baru Timur 393 0 0 0 3 0 3 0 1 0 1

3 Beririjarak 870 0 6 0 6 0 6 0 0 0 0

4 Jineng 1184 0 3 0 3 0 3 0 1 0 0

5 Bebidas 1060 0 7 0 7 0 7 0 0 0 0

6 Jurang Koak 920 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0

7 Otak Rarangan 762 0 4 0 3 0 5 0 0 0 0

KABUPATEN 6295 0 35 0 37 0 29 0 4 0 1
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN NOVEMBER 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Karang Baru 1106 0 13 0 13 0 5 0 2 0 0

2 Karang Baru Timur 393 0 0 0 3 0 3 0 1 0 1

3 Beririjarak 870 0 6 0 6 0 6 0 0 0 0

4 Jineng 1184 0 3 0 3 0 3 0 1 0 0

5 Bebidas 1060 0 7 0 7 0 7 0 0 0 0

6 Jurang Koak 920 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0

7 Otak Rarangan 762 0 4 0 3 0 5 0 0 0 0

KABUPATEN 6295 0 35 0 37 0 29 0 4 0 1
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN DESEMBER 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Karang Baru 1106 0 13 0 13 0 5 0 2 0 0

2 Karang Baru Timur 393 0 0 0 3 0 3 0 1 0 1

3 Beririjarak 870 0 6 0 6 0 6 0 0 0 0

4 Jineng 1184 0 3 0 3 0 3 0 1 0 0

5 Bebidas 1060 0 7 0 7 0 7 0 0 0 0

6 Jurang Koak 920 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0

7 Otak Rarangan 762 0 4 0 3 0 5 0 0 0 0

KABUPATEN 6295 0 35 0 37 0 29 0 4 0 1