Jl. DR. Sam Ratulangi No. 28, Makassar 900125 Telp. (0411) 878605, 878606, 878688 WA.

085366661618

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nama : ......................................................................................
Umur / Kelamin : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Bukti Diri / KTP : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa USG kandungan dan data hasil USG
dapat di akses melalui Aplikasi MOMITALK

Terhadap diri sendiri/ lsteri / Anak /Ibu saya dengan

Nama : ......................................................................................
Umur / Kelamin : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Bukti Diri / KTP : ......................................................................................
Nomor RM : ......................................................................................

Yang mana hasil USG kandungan yang telah di unduh atau terakses pada
aplikasi MOMITALK hanya untuk kepentingan entertain, tidak
diperbolehkan dan dipergunakan untuk kepentingan apapun termasuk
kepentingan hukum. Apabila dikemudian hari terdapat pelanggaran atas
persetujuan tindakan ini, maka Pihak klinik Ratulangi Medical Centre akan
memproses sesuai dengan Undang Undang yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

Tgl....... Bulan......................... Tahun..............

Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan

Nama & TTD Nama & TTD Nama & TTD