PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Kode Pusk : 729050101, Jl. Kolomboi Desa Sabulira Toba Kode Pos 94683082187960601
Email : puskesmasampanatimur05@gmail.com FB: Puskesmas Ampana Timur

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/042/VII/PKM-AT/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, S.KM

NRP/NIP : 19820118 200312 2 004
Pangkat/Gol. : Penata Muda III/C
Jabatan : Kepala Puskesmas Ampana Timur

selaku atasan langsung dari :

Nama : Devianingsih Putri Artanto

Jabatan : Pendamping Promosi Kesehatan
Pendidikan Terakhir : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Tojo Una-Una Provinsi Sulawesi Tengah

Dengan ini memberikan izin kepada nama yang tercantum di atas untuk mengikuti seleksi tenaga
pengumpul data (enumerator) Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Apabila lolos seleksi, saya
juga akan memberikan bebas tugas sementara waktu kepada nama yang tercantum di atas untuk
mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 secara penuh waktu (full time).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ampana, 10 Juli 2023

Yang menyatakan,

Sri Rahayu,S.KM
NIP.19820118 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Kode Pusk : 729050101, Jl. Kolomboi Desa Sabulira Toba Kode Pos 94683082187960601
Email : puskesmasampanatimur05@gmail.com FB: Puskesmas Ampana Timur

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/043/VII/PKM-AT/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, S.KM

NRP/NIP : 19820118 200312 2 004
Pangkat/Gol. : Penata Muda III/C
Jabatan : Kepala Puskesmas Ampana Timur

selaku atasan langsung dari :

Nama : Fatmawati
Jabatan : Staf Kesehatan Lingkungan Puskesmas
Pendidikan Terakhir : D3 Sanitasi
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Tojo Una-Una Provinsi Sulawesi Tengah

Dengan ini memberikan izin kepada nama yang tercantum di atas untuk mengikuti seleksi tenaga
pengumpul data (enumerator) Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Apabila lolos seleksi, saya
juga akan memberikan bebas tugas sementara waktu kepada nama yang tercantum di atas untuk
mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 secara penuh waktu (full time).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ampana, 10 Juli 2023

Yang menyatakan,

Sri Rahayu,S.KM
NIP.19820118 200312 2 004