PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
Jln. Woiyo, DesaTehua, Kec. Telutih, KodePos : 97553
Email: Puskesmastehua02@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 002/Pusk.T/R/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S. Latuamury,S.Kep
NIP : 19771201 20051 1 011
Jabatan : Kepala puskesmas Tehua
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Elsina E.Tumansery,S.Kep.,Ns
NIP : 19780131 201212 2 003
Pendidikan : Profesi Ners
Jabatan : Perawat
No. NIRA : 81030736526
No. STR : 31 01 7 2 2 22-4283798
Berlaku s/d : 31 Januari 2027
Adalah benar-benar staf puskesmas Tehua yang di tugaskan sebagai perawat pada puskesmas Tehua.
Surat rekomendasi ini di buat guna mendapatkan surat ijin praktek perawat (SIP-P).

Demikian surat rekomendasi ini di buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tehua, 12 Mei 2022

Kepala Puskesmas Tehua

S. Latuamury,S.Kep
Nip : 19771201 20051 1 011
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk
pembuatan SIPP

Kepada Yth :
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Maluku Tengah
Di -
Masohi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Elsina Elizabeth Tumansery,S.Kep.,Ns
Alamat : Desa Lafa Kec.Telutih
Tempat, tanggal lahir : Ambon,31 Januari 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan Tahun : 2021
Nama Perguruan Tinggi : STIKES Pasapua Ambon
NIRA PPNI : 81030736526
Nomor STR : 31 01 7 2 2 22-4283 798
Tanggal kadaluarsa STR : 31 Januari 2027
Email : elsinaelizabethtumansery@yahoo.co.id
No HP : 081248562104
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Puskesmas
Tehua Kecamatan Telutih.
Sebagai pertimbangan terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy ijazah profesi Ners
3. Foto copy sertifikat kompetensi/STR
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 lembar
5. Foto copy surat keterangan Pimpinan

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

Masohi, 12 Mei 2022

Pemohon

Elsina E.Tumansery,S.Kep.,Ns
NIRA : 81030736526
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)
Kepada Yth,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Maluku Tengah
Di -
Masohi
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini,
N ama : Elsina Elizabeth Tumansery.S.Kep.,Ns
Alamat : Desa Lafa Kecamatan Telutih
Tempat/Tgl Lahir : Ambon/31 Januari 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2021
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Foto copy KTP 1 (satu) lembar
b. Foto copy Ijazah profesi 1 (satu) lembar
c. Foto copy STR yang masih berlaku 1 (satu) lembar
d. Surat Ijin dari pimpinan
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm latar merah sebanyak 2 (dua) lembar dan 4 x 6 cm
sebanyak 1 lembar
g. Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek

Demikian atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

Masohi, 12 Mei 2022

Pemohon

Elsina E. Tumansery,S.Kep.,Ns