Anda di halaman 1dari 2

FORM PEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK

Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :

Tandas yang diperiksa


No NAMA KK Alamat Bak Mandi Gentong Ember Lain-lain Keterangan
+ - + - + - + -
1

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

………….., ………………………….2022

Petugas Pemeriksa Jenti

1. ……………………… ……….

2. ……………………… ……….

Anda mungkin juga menyukai