PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEMONG
Alamat : Jalan Syekh Aminulloh No.1 Pekon Lemong Kecamatan Lemong Kabupaten Pesisir Barat 34877
email: lemong.puskesmas@gmail.com No. HP : 082258841865

Nomor : 800/ /PKM-L/IV/2021 Kepada Yth,

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Vaksin Covid-19 Kab. Pesisir Barat
di-
Krui

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Vaksinasi Covid-19 untuk Pelayan Publik di UPTD
Puskesmas Lemong, bersama ini kami sampaikan permohonan Vaksin Covid-19 untuk 11 sasaran.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan daftar sasaran yang akan dberikan Vaksin
Covid-19 sebagai berikut :

No Nama Asal Instansi

1. Dahrin SMAN Lemong
2. Eko Nugroho Windhiarto SMAN Lemong
3. Ermasuri SMAN Lemong
4. Evi Marleni SMAN Lemong
5. Heni Febriyanti SMAN Lemong
6. Hifzon Ali SMAN Lemong
7. Ika Dewi Indriyani SMAN Lemong
8. Nining Febriyanti SMAN Lemong
9. Nursuraiya SMAN Lemong
10. Supriyadi SMAN Lemong
11. Satiman SMAN Lemong

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Lemong, April 2021

Kepala UPTD Puskemas Lemong

GERAK SUSANTO, SKM

NIP 19650102 198603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEMONG
Alamat : Jalan Syekh Aminulloh No.1 Pekon Lemong Kecamatan Lemong Kabupaten Pesisir Barat 34877
email: lemong.puskesmas@gmail.com No. HP : 082258841865

SURAT KETERANGAN DOKTER

812/ /PKM-L/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Umur :
Alamat :
Telah dilakukan pemeriksaan skrining vaksinasi covid-19 dan dinyatakan belum bisa dilakukan vaksinasi
covid-19 dikarenakan …………………………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Lemong
Pada Tanggal :
Dokter Puskesmas Lemong

……………………………….