KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II JAKARTA

Jl. Raya Gandul Cinere, Jakarta Selatan
Telepon 021-7540122 Email :lpka.dki@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Data Pembebasan WBP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nendi Ginanjar

NIP : 199502072017121002
Jabatan : Staf Registrasi
Satuan Kerja : Lembaga Pembinaan Khusus Anak Kelas II Jakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data Pembebasan WBP yang Bernama MUHAMMAD ARIEF FATARDHO
BIN BASUKI RAHMAT dengan nomor induk 764202202150002 Di keluarkan
pada tanggal 18 April 2023 karena Mendapatkan Pembebasan Bersyarat
dengan nomor surat PAS-57.AP.PAS.05.09 TAHUN 2023
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas data tersebut, sebagian
atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 18 April 2023

Paraf Tanggal Staf Registrasi

Konseptor

Kasubsi
Registrasi
Kasi
Binadik

Nendi Ginanjar
NIP. 199502072017121002