SURAT PERNYATAAN JUAL BELI / HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
( Selanjutnya disebut Pihak I selaku Penjual / Pemberi Hibah )
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
( Selanjutnya disebut Pihak ke II selaku Pembeli / Penerima Hibah )
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :
1. Bahwa Pihak I telah menjual / memberi Hibah kepada Pihak II atas sebidang tanah yang
terletak di :
Desa : Kaliwungu Kecamatan : Ngunut
Kabupaten Tulungagung, atas tanah tersebut pada Kohir / Petok C Desa No. …………….
Persil……………….., Klas…………………………… , Luas ± …………………. M2
Batas-Batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : …………………………
Sebelah Timur : …………………………
Sebelah Selatan : …………………………
Sebelah Barat : ………………………...
2. Bahwa Pihak II telah membeli / menerima Hibah sebidang tanah seperti tersebut di atas pada
tahun…………….
3. Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun dan tidak
dijaminkan/diagunkan serta belum bersertipikat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung
jawab dan apabila ternyata pernyataan atau data ini tidak benar, kami bersedia
mempertanggungjawabkan atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, Tgl. ………………......

Pihak I Pihak II

Materai 10000

( ) ( )

PERSETUJUAN CALON AHLI WARIS / SUAMI / ISTRI

1. ……………………….. (…………………)
2. ……………………….. (…………………)
3. ……………………….. (…………………)

SAKSI-SAKSI :
1. ……………………….. (…………………)
2. ……………………….. (…………………)

MENGETAHUI

KEPALA DESA KALIWUNGU

(UNDIYONO)
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI / HIBAH SEPIHAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
( Selanjutnya disebut Pihak I selaku Penjual / Pemberi Hibah )
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
( Selanjutnya disebut Pihak ke II selaku Pembeli / Penerima Hibah )
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :
3. Bahwa Pihak I telah menjual / memberi Hibah kepada Pihak II atas sebidang tanah yang
terletak di :
Desa : Kaliwungu Kecamatan : Ngunut
Kabupaten Tulungagung, atas tanah tersebut pada Kohir / Petok C Desa No. …………….
Persil……………….., Klas…………………………… , Luas ± …………………. M2
Batas-Batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : …………………………
Sebelah Timur : …………………………
Sebelah Selatan : …………………………
Sebelah Barat : ………………………...
4. Bahwa Pihak II telah membeli / menerima Hibah sebidang tanah seperti tersebut di atas pada
tahun…………….
5. Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun dan tidak
dijaminkan/diagunkan serta belum bersertipikat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung
jawab dan apabila ternyata pernyataan atau data ini tidak benar, kami bersedia
mempertanggungjawabkan atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, Tgl. ………………......

Pihak II

Materai 10000

( )

PERSETUJUAN CALON AHLI WARIS / SUAMI / ISTRI PIHAK I

1. ……………………….. (…………………)
2. ……………………….. (…………………)
3. ……………………….. (…………………)

SAKSI-SAKSI :
1. ……………………….. (…………………)
2. ……………………….. (…………………)

MENGETAHUI

KEPALA DESA KALIWUNGU

UNDIYONO