84

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG

OLEH ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH TIM IV

Pada hari ini ...................., tanggal........... bulan................ tahun 2023 kami yang bertanda tangan ini
adalah Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A yang bertugas kelapang :

1. Nama : BAMBANG WIJANARKO, S.H.

NIP : 19781215 200502 1 001
Jabatan : Koordinator Substansi Survei dan Pemetaan Dasar dan Tematik
pada Seksi Survei dan Pemetaaan Kantor Pertanahan Kabupaten Tulungagung
2. Nama : DUDDY SANJAYA, S.H.
NIP : 19730622 199803 1 005
Jabatan : Koordinator Kelompok Substansi Umum dan Kepegawaian
pada Sub bagian Tata Usaha Kantor Pertanahan Kabupaten Tulungagung
3. Nama : UNDIYONO
Jabatan : Kepala Desa Kaliwungu

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan Sdr/i FREN KRESTER
SARI atas bidang tanah seluas 1.208 M2 terletak RT/RW 003/002, Desa/Kelurahan Kaliwungu,
Kecamatan Ngunut, Kabupaten Tulungagung, Propinsi Jawa Timur dengan hasil berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah;

a. Dikuasai/dimiliki oleh FREN KRESTER SARI berdasarkan Jual Beli
b. Penggunaan tanah Non Pertanian (uraikan dan pedomani rencana Tata Ruang wilayah
setempat).
c. Keadaan tanah (Sawah/Tegal/Ladang/Kuburan /Kebon/Kolam Ikan/Perumahan/
Industri/dikelola Pengembang/ Lapangan Umum/ Penggembalaan
Ternak/ ..................................) *)

2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon

a. Utara : Jalan c. Selatan : ANJAR TITIK NURIYATI
b. Timur : Pondok d. Barat : NUR ALIP

3. Uraikan jika ada keberatan para pihak pada saat pemeriksaan lapang.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Demikian hasil pemeriksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah TIM IV

1. BAMBANG WIJANARKO, S.H............... (…………..)

NIP. 19781215 200502 1 001

2. DUDDY SANJAYA, S.H.......................... (…………..)

NIP. 19730622 199803 1 005

3. UNDIYONO ............................................. (..................)

Coret yang tidak perlu

*)
 84

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa/Kelurahan: KALIWUNGU
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok: 7 RT/RW: 003/002
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : FREN KRESTER SARI Perorangan/BadanHukum
KTP/NIK (perorangan) : 3504116509870001 Tgl. Lahir: 25-09-1987
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat tinggal : DSB. Delta Pelangi 2/9, Waru, Sidoarjo
Badan Hukum : Badan Hukum/PemdaTk.I.II/Desa/Kelurahan/BUMN
Akta Pendirian : No. ..........................................tanggal………………………………
Didaftar di Pengadilan Negeri...................................... Tanggal........................ No..................
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini
tidak muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL(Potensi K4)
Atasnama : ............................................No...........................Tanggal...................
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal tahun :
Surat Keterangan Waris : Ada Tanggal. ....................... Nomor. ..............................
Tidak ada
Suratwasiat
:Ada
Tidakada
c. Hibah/ Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan/ akta PPAT
Tanggal :………………………. No. Akta PPAT: ......................................
NamaPPAT :...................................................................................................
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan/ Kwitansi/ aktaPPAT/ Lisan
Tanggal : ………………….. No. Akta PPAT :...........................................
Nama PPAT : ......................................................................................................
e. Pelelangan :Risalah Lelang:No...........................Tanggal.................................
Tempat dan Nama Kantor Lelang :.........................................................................................
f. Putusan Pemberian Hak:
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :........................................................................................
Surat Keputusan No ……………………………. Tanggal................................................
Persyaratannya : Telah Dipenuhi: Belum dipenuhi:
g. Pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No :………………………………
Tanggal : .................................................................................
Nadzir/ Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3 Tahun 2018)
 h. Lain-Lain sebutkan : 84
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka
dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermeterai yang disaksikan
2(dua) orangsaksi)
2 Bukti Perpajakan Uraian
a. Patok D/Letter C, Girik, Kantor yang menerbitkan: Kantor Desa KALIWUNGU
ketikir : Pajak Hasil Bumi Tahun/tanggal :
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan : Tahun/tanggal
:
c. IPEDA/PBB/SPPT Kantor yang menerbitkan : Bapenda
Tahun/tanggal : 2023
d. Lain-lain sebutkan: bukti Kantor yang menerbitkan : Tahun/tanggal
dilampirkan :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan/ keterangan terlampir
3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh: SUS DEWANTORO
b. Berikutnya pada tahun 2014 oleh FREN KRESTER SARI diperoleh dengan cara Jual Beli
selanjutnya pada tahun ..................oleh........................................diperoleh dengan cara dst
(sampai dengan pemohon).
c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang :
Kebun : Kolam Ikan :
Perumahan : Perkebunan :
Dikelola Pengembang : Lapangan umum :
Pengembalaan Ternak : Lain-lain :
4. Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang :
Kantor : Bengkel :
Toko : Pagar :
Rumah Ibadah : Lain-lain :
b. Tidak ada bangunan:
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Hak MilikAdat : Hak Gogol : Hak Sanggan :
Adat Perorangan: Hak Yasan : √ Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito : Hak Lain :
b. Tanah Negara: HPL :
Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lain sebutkan :
c. Tanah bagi Tanah Kuburan : Tanah Pasar : Tanah Kas Desa :
Kepentingan Umum: Tanah Pangonan : Tanah Lapang : Lain-lain :
d. Lain-lain sebutkan:
6. Beban-Beban Atas Tanah :

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8. Perkara/Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan) :
b. Tidak ada Sengketa (kalau ada uraikan) :
√

84
B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
(SATGAS YURIDIS)
 AYUM MASTURA FREN KRESTER SARI

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR

PERTANAHAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa:

1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : FREN KRESTER SARI

2. Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik : HGU: HGB: Hak Pakai:

b. Bekas tanah adat perorangan : √ HMA: Gogol Tetap: Pekulen: Andarbeni:

c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara: BUMN: Instansi Pemerintah Pemda Tk.I,II:
Badan Otorita: Desa/Kelurahan:

d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu FREN KRESTER SARI dapat/ tidak dapat
diusulkan untuk diberikan Hak Milik/ HGB/HP
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan: Tidak diagunkan: √

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap: Tidak Lengkap: √ Tidak ada:

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

Dibuat di : Tulungagung

Tanggal :

Oleh :

KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

(SUHARI, A.Ptnh.) (BAMBANG WIJANARKO, S.H.) (DUDDY SANJAYA, S.H.)

ANGGOTA : 1. UNDIYONO (.........................................)

2. AGOES POERWANTO (.........................................)

3. IKKE PERMONISUCI (.........................................)

SEKRETARIS 2. EFI KARTIKAWATI, S.SiT (.........................................)

IV. SANGGAHAN/KEBERATAN 84

1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :

a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama)..............................................................................Gugatan
ke Pengadilan telah diajukan/tidak diajukan
b. Selama pengumuman ada/tidak ada yang menyanggah
Nama Penyanggah : ...........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
d. Alasan Penyanggah:
Beserta surat buktinya
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................... (c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS

LENGKAP
1. Nama Pemilik/yang berkepentingan: FREN KRESTER SARI
2. Status Tanah : Tanah Milik/ Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis
yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis
tanggal.............................. Nomor...............................
hak atas tanah ini ditegaskan/ diakui konversinya
menjadi Hak Milik dengan pemegang haknya FREN
KRESTER SARI (K1)
b. Diproses melalui pengakuan hak berupa Hak Milik/ Hak
Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor
Perkara ......... tanggal.................. (K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan sertipikat
sehingga dibuat dalam daftar tanah(K3)
e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah
sudah terpetakan(K4)

Tulungagung, .................................. 2023

Ketua Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah

Sistematis Lengkap (PTSL)
Kabupaten Tulungagung

SUHARI, A.Ptnh.
NIP. 19681009 198903 1 002

Catatan : coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP 84

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkapjo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 06 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Tulungagung tanggal ………………………….
Nomor. ……………………………. Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Desa Kaliwungu,
Kecamatan Ngunut, Kabupaten Tulungagung serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi
PTSL yang tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka:
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal.............................Nomor...................................
(D.I. 202), Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Pakai/diakui sebagai Hak
Milik dengan pemegang hak FREN KRESTER SARI tanpa/dengan catatan ada keberatan
(tidak ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan(K1)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal.............................Nomor...................................
(D.I. 202), bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada yang
menempati/menguasai, nama…………………….. dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan
Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal.............................Nomor...................................
(D.I. 202), bidang tanah yang diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam
PERKARA/SENGKETA, sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan
lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang
menentukan pihak yang berhak/mediasi.(K2)
4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB):
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor………………….tanggal..............
5. Pajak Penghasilan (PPh):
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor………………….tanggal...................

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan,maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

No. 84 /KEP.35.04.300.5/ /2023 Ditetapkan di : Tulungagung

pada tanggal : ............................2023

Ketua Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis

Lengkap (PTSL)
Kabupaten Tulungagung

SUHARI, A.Ptnh.
NIP. 19681009 198903 1 002
Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
 84

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FREN KRESTER SARI
Tempat, Tanggal Lahir : 25-09-1987
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3504116509870001
Alamat : Desa Ngingas RT/RW. 017/006, Kecamatan
Waru,
Sidoarjo
Nomor Telepon : …………………………

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/ selaku kuasa :

Nama : FREN KRESTER SARI
Tempat, Tanggal Lahir : 25-09-1987
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3504116509870001
Alamat : Desa Ngingas RT/RW. 017/006, Kecamatan
Waru,
Sidoarjo
Nomor Telepon : ……………………………
Berdasarkan Surat Kuasa No : ……………………………Tanggal …………………….

Dengan ini mengajukan:

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *
Atas bidang tanah :
Terletak di : Desa Kaliwungu
Kecamatan : Ngunut
Kabupaten : Tulungagung

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):

1. Fotocopy KTP…………………………………………………………………………
2. Fotokopi KK…………………………………………………………………………..
3. Alas hak :
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal …………………….. Nomor………………………
b. Surat Keterangan ………………………………………………………………….
c. Alas Hak lainnya Foto Copy Letter C Desa 1130, Persil 22, Kelas D.II
4. SPPT PBB Tahun Berjalan…………………………………………………………….
5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB Terhutang *)…………………….
6. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyaatan PPh Terhutang *)………………………………….
7. Surat Pernyataan Jual Beli
8. ………………………………………………………………………………………….

Hormat kami,

(FREN KRESTER SARI)

Catatan:
*)
Coret yang tidak perlu
 84

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FREN KRESTER SARI

NIK : 3504116509870001
Agama : Kristen
Usia : 36 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa DSB. Delta Pelangi 2/9, RT/RW.017/006, Kecamatan Waru,
Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/Blok/RT/RW : 7/003/002
Desa/Kelurahan : Kaliwungu
Kecamatan : Ngunut
Kabupaten/Kota : Tulungagung
PenggunaanTanah : Non Pertanian
Luas : ± 1.208 M2

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Jalan
Timur : Pondok
Selatan : ANJAR TITIK NURIYATI
Barat : NUR ALIP

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 2014 yang sampai saat ini
terhadap bidang tanah yang dimaksud :
1. Saya Kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/ Kota/ Desa/
Kelurahan/ BUMN/ BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya
dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi
dengan nilai NJOP 243.000 (bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui Jual Beli maka Pajak Penghasilan (PPh) yang
dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggungjawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas
tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah
betul-betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas
tanah yang dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan
sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. .......................(pernyataan lain yang masih dianggap perlu).
 84

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat
unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : HADI WAHONO 2. Nama : TRI SATIAWAN

NIK : 3504111004710002 NIK : 3504111411780003
Agama : Islam Agama : Buddha
Usia : 52 tahun Usia : 45 tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kaliwungu Alamat : Kaliwungu

Dibuat di : Tulungagung
Pada tanggal : 21 Februari 2023

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. HADI WAHONO (...........................)

Materai Rp.10.000

2. TRI SATIAWAN
(...........................)
(FREN KRESTER SARI)

Mengetahui
Kepala Desa Kaliwungu

UNDIYONO
 84

SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FREN KRESTER SARI

Umur : 36 tahun
NIK : 3504116509870001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : DSB. Delta Pelangi 2/9

Adalah pemilik tanah Kohir No. 1130 Persil 22 Kelas D.II seluas ± 1.208 m2 yang terletak di Blok 7
Desa/Kelurahan Kaliwungu Kecamatan Ngunut Kabupaten/Kota Tulungagung berdasarkan Jual Beli
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :

1. Telah dipasang patok/tanda batas;

2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima
luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat - surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya
tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan
tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung
jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan :

Sebelah Utara : Tulungagung, 17-02-2023

Yang membuat pernyataan
…………….
Jalan
Sebelah Timur : (Materai 10.000)

……………. FREN KRESTER SARI

Pondok
Sebelah Barat :

…………….
NUR ALIP
Sebelah Selatan :

…………….
ANJAR TITIK NURIYATI

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahui oleh Kepala
Desa/Lurah
 84

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis
(jalan, sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang :

Mengetahui
Kepala Desa Kaliwungu,

UNDIYONO
 BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini Rabu tanggal 21 Februari 2022 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HADI WAHONO

Umur : 52 Tahun

Alamat : Kaliwungu

Pekerjaan : Perangkat Desa

2. Nama : TRI SATIAWAN

Umur : 45 Tahun

Alamat : Kaliwungu

Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan/penguasaan sebidang tanah yang terletak di RT/RW
003/002 Desa Kaliwungu Kecamatan Ngunut, Kabupaten Tulungagung, dengan batas-batas tanah sebagai
berikut :

Utara : Jalan

Timur : Pondok

Selatan : ANJAR TITIK NURIYATI

Barat : NUR ALIP

Bahwa tanah tersebut sejak tahun 2014 dikuasai oleh FREN KRESTER SARI berdasarkan Jual
Beli/Hibah/Waris dan belum pernah dibuatkan Akta …………………… sampai saat ini.

Demikian Berita Acara Kesaksian in kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
siapapun juga, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar, kami sanggup dituntut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku dan dinyatakan memberikan kesaksian palsu.

Tulungagung, 21 Februari 2023

Mengetahui Yang memberi kesaksian
Kepala Desa / Lurah
Kaliwungu 1. HADI WAHONO ( )
………………………..………………………….
(
2. TRI SATIAWAN ……………………….. )
………………………….
…………………………………………….
UNDIYONO

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 84

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DESA KALIWUNGU
KECAMATAN NGUNUT

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kaliwungu, Kecamatan Waru, Kabupaten
Tulungagung, dengan ini menerangkan bahwa Tanah Bekas Hak Milik Adat yang dimohon oleh FREN
KRESTER SARI yang dibuktikan dengan Buku C Desa Nomor 1130, Persil 22, Kelas D.II, Luas Permohonan
± 1.208 M2 sebagian/seluruhnya dari luas ± 1208 M2, urutan asal-usul tanah sebagaimana terurai di bawah ini:
A. Data Kepemilikan Tanah pada tanggal 24 September 1960:

1. Pemilik tanah tanggal 24 September 1960 atas nama SUS DEWANTORO berdasarkan Buku C Nomor
…1130… Persil …22… Kelas …D.II… Luas Letter C ± …1208… M2.

B. Data Kepemilikan Tanah sesudah tanggal 24 September 1960 :

2. Dialihkan kepada Sdr. ……………………………… sebagian/seluruhnya atas dasar ……………………

secara Lisan/Segel/Akta PPAT Tgl/Tahun………….… No…………………………………… dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…………… Persil No. …………….
Luas ±……………………M2.
3. Dialihkan kepada Sdr. ………………………………. sebagian/ seluruhnya atas dasar Waris/Hibah/ Jual
Beli secara Lisan/Segel/Akta PPAT Tgl/Tahun………….…. No…………………………………… dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….………… Persil No …………………
Luas ±……………………M2.
4. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/seluruhnya atas dasar Waris/Hibah/ Jual Beli
secara Lisan/Segel/Akta PPAT Tgl/Tahun………….…. No…………………………………… dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…………… Persil No. …………….
Luas ±……………………M2.
5. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/ seluruhnya atas dasar Waris/Hibah/ Jual Beli
secara Lisan/Segel/Akta PPAT Tgl/Tahun………….… No…………………………………… dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…………….. Persil No. ……………
Luas ±……………………M2.

Dengan demikian maka pada saat sekarang yang berhak atas tanah tersebut adalah Sdr. FREN
KRESTER SARI
Demikian Surat Keterangan Riwayat Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tulungagung, 21 Februari 2023
Kepala Desa Kaliwungu

UNDIYONO

84

SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

84
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : FREN KRESTER SARI
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : DSB. Delta Pelangi 2/9
Adalah pemilik tanah sebagaimana tersebut dalam Petok C No.1130, Persil No 22, Kelas D.II, Seluas
1.208 M2, yang terletak di Desa Kaliwungu Kecamatan Ngunut, Kabupaten Tulungagung dengan batas-batas
sebagai berikut:
Utara : Jalan
Timur : Pondok
Selatan : ANJAR TITIK NURIYATI
Barat : NUR ALIP

Bahwa tanah tersebut telah saya daftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Tulungagung dengan bukti
pendaftaran tanggal ………………………… DI. 302 :………………………….. Adapun batas-batas tanah saya
tersebut sejak kami kuasai sampai dengan sekarang tetap/tidak ada perubahan dan saya tidak merubah batas-
batas tersebut serta tidak ada sengketa batas dengan pemilik tanah sebelah-menyebelah.
Sehubungan dengan pelaksanaan pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten Tulungagung didapat luas/hasil
ukur baru seluas ……………….. M 2 sehingga terdapat kelebihan/kekurangan *) luas …………...M 2, dan saya
menerima serta menyetujui hasil ukur tersebut dengan ketentuan:

1. Apabila ada pihak lain termasuk bekas pemegang hak/pemilik yang dapat membuktikan bahwa tanahnya
telah masuk terukur, sanggup mengembalikan kelebihan luas tersebut serta bertanggung jawab sepenuhnya,
baik secara perdata maupun pidana atas penunjukan batas tanah dimaksud serta tidak akan melibatkan
Kantor Pertanahan Kabupaten Tulungagung*).
2. Apabila kemudian hari terjadi permasalahan yang berhubungan dengan kekurangan luas tersebut, maka
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dan tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten
Tulungagung*).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenamya untuk kelengkapan pengajuan sertifikat.
Tulungagung, 21 Februari 2023
Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan Yang Membuat Pernyataan
Kaliwungu
Materai
10.000

(UNDIYONO) (FREN KRESTER SARI)

Persetujuan batas – batas **)

Nama Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

Utara : Jalan ………………………………………………………

Timur : Pondok ………………………………………………………

Selatan : ANJAR TITIK NURIYATI ………………………………………………………

Barat : NUR ALIP ………………………………………………………

 NO BERKAS RESUME ENTRI DATA NO URUT
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
DESA KALIWUNGU KECAMATAN NGUNUT
TAHUN 2023
PEMILIK TANAH
NAMA PEMILIK
1 FREN KRESTER SARI
TANAH
2 NO. KTP 3504116509870001
3 TEMPAT LAHIR Tulungagung
TANGGAL JENIS
4 25-09-1987 6 P
LAHIR KELAMIN
5 UMUR 36 Tahun
DUSUN / JALAN : DSB. Delta Pelangi 2/9
7 ALAMAT RT/RW : 017/006 DESA : Ngingas KEC : Waru
KABUPATEN / KOTA : Sidoarjo
8 PEKERJAAN Karyawan Swasta
9 AGAMA Kristen 10
SPPT / PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB)
1 NOMOR SPPT : 35.04.090.011.007-0152.0
2 NAMA WAJIB PAJAK : FREN KRESTER SARI
3 LUAS TANAH DI SPPT : 1208 M2 4 NJOP TANAH PER METER : Rp 243.000
LETAK TANAH
DUSUN : DSB. Delta Pelangi
1 JALAN/GANG/BLOK : 003/002 BLOK 7 2 RT/RW : 003/002
2/9
3 DESA / KEL : KALIWUNGU 4 KECAMATAN : NGUNUT
ALAS HAK
1 NO LETTER C : 1130 2 NO PERSIL : 22 3 KELAS : D.II
4 LUAS LETTER C : 1208 M 2
5 NAMA PADA LETTER C : SUS DEWANTORO
6 PENGGUNAAN TANAH : Non Pertanian
PEROLEHAN TANAH

Jual Beli
NAMA TETANGGA BERBATASAN

1 UTARA Jalan

LUAS TANAH YANG DIMOHON

2 TIMUR Pondok
1.208 M2
3 SELATAN ANJAR TITIK NURIYATI

4 BARAT NUR ALIP

NO. HP PEMOHON :
CATATAN :

082334837343