SA Kingrok 1
SA Kingrok 1
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
1.1 1.1.1 a
e
f
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
b
c
1.2.2 a
1.2.3 a
d
1.2.4 a
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
c
d
1.3.2 a
1.3.3 a
1.3.4 a
b
1.3.5 a
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
b
1.4.2 a
b
1.4.3 a
c
d
1.4.4 a
1.4.5 a
c
d
1.4.6 a
1.4.7 a
b
c
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
b
1.6 1.6.1 a
f
1.6.2 a
1.6.3 a
1.7 1.7.1 a
b
c
h
AJEMEN PUSKESMAS
5
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
5
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R,
O, W).
5
5
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O). 0
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan
program manajemen kedaruratan dan bencana yang
meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai
pada pokok
1) Bukti pikiran angka
pelaksanaan 3) pada
simulasi kriteria
(minimal 1.4.1
melampirkan
Wawancara:
daftar hadir dan foto kegiatan Petugas
simulasi danPuskesmas,
laporan)
pasien
2) Buktidan pengunjung:
hasil evaluasi tahunan 3). Bukti
penggalian informasi
pelaksanaan debriefingterhadap penerapan
setiap selesai manajemen
simulasi (minimal
kedaruratan dan
melampirkan bencana
daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
Wawancara
1) Bukti Petugas Puskesmas:
rencana perbaikan program manajemen
penggalian informasi
kedaruratan kepada
dan bencana pelaksanaan
sesuai simulasi,
hasil simulasi
evaluasi dan debriefing setiap
2) Bukti hasil evaluasi tahunan selesai simulasi
1) SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
1)
6) Bukti hasil evaluasi,
SOP Pertemuan tinjauan manajemen. 2) Bukti tindak
lanjut terkait 7)hasil pengawasan,
Bukti pelaksanaan pengendalian, dan
penilaian
pengawasan, kinerja secara periodik,
pengendalian, dan penilaian kinerja
3) Bukti hasil kaji banding
secara periodik sesuai dan regulasi
dengan tindaklanjut
yangyang
dilakukan
ditetapkan, antara lain : Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi manajemen
1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
Puskesmas:
b) Bukti pelaksanaan supervisi
pengendalian,
penggalian dan penilaian
informasi tentang kinerja secara periodik
pelaksanaan evaluasi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
untuk digunakan dalam
dan tindak lanjut terhadap perencanaan
hasil masing-masing
pengawasan,
d) Bukti audit internal,
pelayanan dandan
pengendalian, perencanaan
penilaian Puskesmas
e) Bukti pertemuan tinjauankinerja
manajemen.
Wawancara
terhadap target yang ditetapkan Kepala danKepala
hasil kaji
Wawancara Puskesmas,
Puskesmas,
banding KTU,Puskesmas
dengan PJ Pelayanan,
lain PJ Mutu dan tim
KTU, PJ Pelayanan,
1) Bukti perbaikan PJ Mutu:
kinerja dari hasil pengawasan dan
manajemen Puskesmas:
penggalian
pengendalian informasi
yang terkait pelaksanaan
dituangkan ke dalam RPKpengawasan,
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis
pengendalian,
Bukti revisi dan penilaian
perencanaan kinerja secara
kegiatan bulanan periodik
(revisi RPK
kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
bulanan) Wawancara Kepala Puskesmas,
kinerja untuk perencanaan kegiatan masing- masing KTU,
PJ Pelayanan,
pelayanan danPJ Mutu dan Puskesmas
perencanaan tim manajemen berikutnya
Puskesmas:
1. Dokumeninformasi
penggalian PKP terkait dengan dasar perbaikan
kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang
disertai foto
kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
1)
4) Notula lokminLokmin
Daftar Hadir yang berisi pembahasan
bulanan dan triwulanan
permasalahan, hambatan WwancaradalamKepala
pelaksanaan
Puskesmas, KTU
kegiatan, dan rekomendasi
dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
tindak lanjutinformasi tentang pelaksanaanWawancara
penggalian Lokmin
Kepala
secara
1) Buktipriodik
Puskesmas,tindak
KTU lanjut
dan perbaikan
penanggung pelaksana kegiatan
berdasarkan
jawab Upaya rekomendasi
Puskesmas: hasil lokmin bulanan dan
triwulanan
penggalian informasi tentang Wawancara
Kepala
pembahasan permasalahan dan hambatan
Puskesmas,
pelaksanaan KTU dan penanggung jawab Upaya
kegiatan
1. SK tim
Puskesmas: audit Internal beserta
uraian tugasinformasi
penggalian dan tanggung
tentang jawab yang
tindak dapat
lanjut hasil
terintegrasi dengan
rekomendasi lokmin SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria
1) 1.2.1internal
KAK audit 2) Rencana
audit internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
1) Laporan hasil audit internal
Wwancara PJ Mutu, Koordinator Audit
2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada
Internal dan auditor internal:
Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait Wawancara PJ
penggalian informasi tentang pelaksanaan audit
Mutu,
1) Koordinator Audit Internal dan auditor
Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi internal:
internal
penggalian informasi
hasil audit internal tentang laporan dan umpan
Wawancara PJ
balik
Mutu,hasil audit internal
Koordinator Audit Internal, auditor internal dan
pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas,
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut PJ Mutu, tim mutu
rekomendasi hasil
Puskesmas, dan petugas
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas:
penggalian
Wawancara informasi tentang pelaksanaan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, timpertemuan
mutu
tinjauan
Puskesmas, manajemen
1) SK Kepaladan Dinaspetugas Puskesmas:
penggalian tentang
Kesehatan informasi tentang tindaklanjut
organisasi Puskesmas yang
rekomendasi
dilengkapi pertemuan
dengan kejelasantinjauan
tugas, manajemen
wewenang, dan
tanggung
1) SK TPCBjawab
besertaserta
uraiantata hubungan
tugas tim TPCBkerja dan
persyaratan jabatan 2). Jadwal program pembinaan TPCB
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan
1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas
2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3) Surat Tugas TPCB
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis
bila
1) anggota
Bukti TPCB ada laporan
penyampaian yang melakukan pembinaan
hasil pembinaan oleh
teknis
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, Wawancara
TPCB dinas
termasuk kesehatan
laporan oleh Kab/Kota:
tim teknis jika ada pembinaan
penggalian
teknis informasihasil
berdasarkan tentang pelaksanaan
pembinaan TPCB. pembinaan
oleh
2) TPCB
Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
1) RUK Puskesmas
penggalian informasiyang mengacu
tentang laporan pembinaan oleh
pada
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan RPK
rencana lima tahunan Puskesmas Kab/Kota,
Puskesmas
termasuk jika ada pembinaan 2) Bukti hasil serta
teknis pendampingan
umpan balik
penyusunan
hasil pembinaanrencana usulan
kepada kegiatan Puskesmas dan
Puskesmas.
rencana pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
1) Bukti tugas
a) Surat pelaksanaan tindaklanjut
TPCB untuk hasil lokmin dan
pendampingan
pertemuan
penyusunantinjauan
RUK, RPK manajemen
Puskesmas Puskesmas oleh
TPCB yang disampaikan secara resmi.
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan Wawancara TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota,
penyusunanKab/Kota,
RUK danKepala
RPK Puskesmas, KTU dan PJ
Mutu:
c) Daftar hadir Wawancara
penggalian
TPCB Dinas informasi
Kesehatantentang tindaklanjut yang
dilakukan
1)
Kab/Kota, oleh
Bukti verifikasi
Kepala TPCB
evaluasi kinerja
Puskesmas, KTUPuskesmas
dan tim
berdasarkan
2) Bukti umpanhasil
manajemen Puskesmas: balik pemantauan dan evaluasi
lokmin
kinerja dan pertemuan
Puskesmas tinjauan
Wawancaramanajemen
penggalian informasi tentang pendampingan TPCB dinas
Puskesmas.
kesehatan
penyusunanKab/Kota,
RUK danKepala Puskesmas, KTU dan PJ
RPK Puskesmas
pelayanan:
1) Bukti Puskesmas
penggalian informasimenerima dan menindaklanjuti
tentang pelaksanaan verifikasi
hasil umpan balik hasil pembinaan
dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
REKOMENDASI Nilai Bab
28.92%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
b
c
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
d
2.5 2.5.1 a
2.5.2 a
c
d
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
b
c
2.6.2 a
2.6.3 a
b
2.6.4 a
c
d
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
c
d
2.8.1 a
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
b
c
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
5
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM
(D, W).
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait
1. Rencana intervensi
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai dengan
permasalahan
pertemuan sampai kesehatan
denganpada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan
analisa yang dihasilkan. proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti
Kepaladilakukan koordinasi
pelaksanaan
Puskesmas, Pj intervensi
UKM, Tim lanjut
dengan pihak terkait sesuai
Pembina Keluarga, Koordinator dengan media koordinasi
yang
pelayanan, pelaksana:
ditetapkan
Bukti oleh
analisis
Penggalian Puskesmas.
IKS
nformasi awal WAWANCARA
dan pemetaan
terkait masalah: di
Pj tiap
UKM:
Penggalian
tingkatan informasi
wilayah,
dengan penyusunan terkait
WAWANCARA
intervensi : Tim pembina
lanjut
dengan koordinasi pelaksanaan
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
intervensi lanjut
dan pemetaan yang dilakukan
masalah di tingkatan wilayah
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
Koordinator
keluarga dan pelaksana
kesehatan keluarga
sesuai hasil pemantauan : dapat
Penggalian
berupa RUK atau RPKupaya
informasi perubahan
pemantauan
atau dan penilaian
1.SOPRPK bulanan
Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I),
pelayanan kesehatan
2. Bukti hasil2.indaklanjut.keluarga.
WAWANCARA
Bukti pencatatan indikator: PJ UKM,
kinerja
Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga:capaian indikator pelayanan UKM
3. Bukti pelaporan
Penggalian informasikepada
kesehatan keluarga upaya Kepala Puskesmas sesuai
menyusunrencana
mekanisme yang telahtindak
ditetapkan.
1) SK
lanjut Kepala Puskesmas
kesehatan keluarga
4. Bukti pelaporan indikator tentang
yang Indikator
kinerja dan keluarga
kesehatan target
Kinerja
dilakukan Pelayanan UKM gizi sebagai bagian
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas dari
indikator kinerja
kepada Dinas Kesehatan.
Puskesmas
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan
Pencatatan dan RPK
pelaporan Bulanan
mengikuti regulasi saat ini, jika
target
2)
adaKAK indikator
pelayanan
sistem kinerja
pelaporan UKM gizi
gizi
elektonik yang
3) SK tentang
ditetapkan olehpelayanan
KemenkesUKM maka di Puskesmas
Analisis
4)
pastikan pencapaian
SOP sesuai dengan
Puskesmas target
pelayanan
sudah UKM giziPencatatan
melaksanakan
indikator kinerja 5) gizi
Bukti
pelaporan kinerja kesga secara pelaksanaan pelayanan UKM
esensial
elektroniksesuai
misalnyadengan pokok SIGA.
e- kohort, pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan
Jenis pelaporan disesuaikan
elektronik dengan
mengikuti jenis kegiatan. Misal,
pemberlakukan
1) Jadwalkegiatan
apabila
saat pemantauandalam bentuk pertemuan, minimal
2) Hasil pemantauan
melampirkan
dilaksanakan capaian indikator
survei, WAWANCARA: gizi yang
Kepala
disertai
a) dengan analisis
UndanganPJ UKM, Koordinator
Puskesmas, Wwancara
PJ
b)
dan UKM,
Notula dan/ kesehatan
pelaksana atau laporan yang disertai dengan foto
Koordinator
kegiatan dan pelaksana
keluarga: Penggalian informasi giziterkait
: pencatatan dan
Penggalian
c) Daftar informasi
hadir
pelaporan kesehatan keluargaupaya pemantauan
Wawancara dan
PJ UKM,
penilaian pelayanan gizi
Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi
pelayanan gizi
1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Koordinator dan2) pelaksana gizi :
Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penggalian
Gizi informasi upaya menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK telah
yang Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
ditetapkan.
Kinerja
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
Pelayanan
terintegrasiUKM denganPencegahan
pelaporandan Pengendalian
kinerja Puskesmas, kpd
Penyakit sebagai
Kepala kepada bagian
Dinas dari indikator kinerja
Kesehatan.
Puskesmas
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
2) KAK pelayanan
Pencatatan pelaporan UKMmengikuti
Pencegahan dan Pengendalian
regulasi jika ada
target
sistemindikator
Penyakit pelaporankinerja Pencegahan
elektonik dan
3) SK
yang ditetapkan Pengendalian
tentang
oleh
Penyakit
pelayanan
Kemenkes makaUKM dipastikan
Puskesmas Puskesmas sudah
3)
4) Analisis
SOP sesuai
melaksanakan. pencapaian target indikator
dengan pelayanan kinerja
UKM Pencegahan dan
Pencegahan
Pengendalian
Pencatatan dan Pengendalian Penyakit.
Penyakitprogram gizi misal aplikasi sigizi
pelaporan 5)
Bukti
terpadupelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan
Jenis pelaporan
1) Jadwal dan elektronik
pemantauan pengendalian penyakit
mengikuti sesuai dengan
pemberlakukan
pokok
saat
2) pikiran
dilaksanakan
Hasil minimal.
pemantauan survei Bukti indikator
capaian pelaksanaan disesuaikan
Pencegahan
dengan
Wawancara
dan jenisPuskesmas,
kegiatan.
Pengendalian Misal,
PenyakitPJ yangapabila
UKM, kegiatan
Koordinator
disertai dengan dalam
gizi dan
bentuk
pelaksana
analisis pertemuan,minimal
: melampirkan:
Wwancara PJ UKM, Undangan
Notula dan/informasi
Penggalian
Koordinator atau pelaksana
dan laporan
terkaityang disertai dengan
pencatatan
Pencegahan foto
dan pelaporan
kegiatan
gizi
Pengendalian Penyakit :
1)
danRencana tindak lanjut pelayananWawancara
Daftar hadir Pencegahan PJdan
UKM,
Pengendalian
Koordinator danPenyakit sesuai
pelaksana hasil
Pencegahan pemantauan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian dan dapat
berupa RUK
Pengendalian atau RPK
Penyakit perubahan
:
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit atau RPK bulanan
Penggalian
2) Bukti hasil
informasi tindaklanjut
pelayanan Pencegahan danWwancara Pengendalian PJ UKM,
Koordinator
Penyakit dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan
Penggalian(lihat bab I) upaya menyusun
informasi 2) Bukti pencatatan
rencana tindak
indikator kinerja pelayanan UKM
lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
pencegahan
dilakukan dan pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian
1) SK Jenis-jenis Pelayanan penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
UKM pengembangan yang terintegrasi yang telah ditetapkan.
dengan SK Jenis
4)
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmasdan
Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan
pengendalian penyakit yang terintegrasi
2) Hasil analisis penetapandenganUKM
pelaporan
Pengembangankinerja
1) SK Kepala tentang.
Pengamatan Puskesmas tentang Indikator
pencatatan dan target
dan pelaporan
Kinerja UKM pengembangan yang
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,
terintegrasi
Koordinator dengan
dan dan indikator
pelaksana kinerja Puskesmas
pencegahan dan
1) RPK tahunan
2) Bukti RPK
capaian Bulanan
kinerja UKM pengembangan
pengendalian
2) KAK pelayanan penyakit:
UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
Penggalian informasi terkait pencatatan
4) Bukti pelaksanaan dan UKM
pelayanan pelaporan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif
UKM pengembangan
1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
1) RencanaUKM
pelaksana tindak lanjut UKM pengembangan
pengembangan:
berdasarkan hasil
Penggalian informasi pemantauan
upaya pemantauan dan
Wwancara PJ UKM,
penilaian UKM pengembangan
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1)
4) Kerangka acuan kegiatan
Bukti pelaporan indikatorsupervisi
kinerja UKM
2) Jadwal kegiatan supervisi
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
1) Buktipelaporan
Sistem penyampaian informasi
eletronik KAK dan
mengikuti jadwal
dengan jenis
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
pelaksana,
Puskesmas,sesuai
(ika adadengan
sistemmedia informasi
pelaporan yang yang
elektonik
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan PuskesmasWwancara
pelaksana UKM
sudah melaksanakan) Kepala
Penggalian
1) informasi
Hasil analisis
Puskesmas, mandiri
PJ UKM, mengenai pelaksanaan
Koordinator supervisi
dan pelaksana
dari koordinator
Wwancara UKM dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
pengembangan:
Wwancara
Penggalian koordinator dan
informasi pencatatan dan pelaporan UKM
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
Pengembangan
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian
Penggalian hasil supervisi
informasi terkait minimal
pelaksanaan berupa
supervisi
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
supervisi
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan
1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
30.65%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
b
a
3.5 3.5.1
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
c
a
3.7.2
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
c
a
3.10 3.10.1
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
1) Bukti evaluasi
Pengamatan ketersediaan
surveior terhadapobat danpenyimpanan
tempat kesesuaian
peresepan dengan
obat emergensi, formularium
cara mengakses, pemantauan dan
2) Bukti hasilobat
penggantian tindaklanjut dari
emergensi, pelaksanaan
jumlah evaluasi
stock obat dengan
obat dan kesesuaian
kartu stock obat peresepan dengan formularium.
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan
Wawancara
tindakan Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
pengelolaan
dan
obat tindaklanjut
gawat daruratterhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
REKOMENDASI Nilai Bab
26.19%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
e
4.2 4.2.1 a
g
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
c
d
4.5 4.5.1 a
e
f
g
S NASIONAL
5
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 5
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
29.41%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
b
c
5.1.3 a
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
c
d
5.2.2 a
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
c
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
5.3.6 a
b
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
b
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
KIANGROKE
19.64%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
CAPAIAN Puskesmas
: Puskesmas Kiangroke
: Non Rawat Inap
: Kab Bandung
: Jawa Barat
: 28 Juli 2023
: drg.Novita
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
26.96%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%