BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN

Nomor :.........................

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Lima November Tahun Dua Ribu Dua Puluh (25-11-2020), kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :GORIUS ONE YOMAN ,S.Pd, M,Si

NIP :19760314 301112 1 007
Jabatan :Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Provinsi Papua
Alamat : Jl. Sumatra No. 15 Dok IV, Jayapura

Bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI PAPUA, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama : YUSRAN ZAINURY, S.AP

NIP : 1973120220065 1 004
Jabatan : Kepala Kelurahan Perintis Distrik Mimika Baru Kabupaten Mimika
Alamat : Kelurahan Perintis Distrik Mimika Baru Kabupaten Mimika

Berdindak untuk dan atas nama Pemerintah Kelurahan Perintis Distrik Mimika Baru Kabupaten Mimika,
selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA (1) menyatakan telah menyerahkan Hasil Kegiatan Penataan Kawasan Venue Pon
Kabupaten Mimika Paket Pekerjaan : Penataan Kawasan Gedung Serba Guna Eme Neme (MYC), Oleh
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Papua melalui PT.INDO MULIA BARU Dengan
Surat Perjanjian Kerja (KONTRAK) Nomor : 050/9650, Tanggal 30 Desember 2019 dari Sumber Dana
APBD Provinsi Papua Tahun Anggaran 202010-2020 kepada PIHAK KEDUA (2).

PIHAK KEDUA (2) Menyatakan telah menerima kegiatan tersebut dalam 100% (Seratus Persen) baik dan
lengkap serta dapat dimanfaatkan oleh masyarakat sebagaimana mestinya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kegiatan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KELURAHAN PERINTIS DISTRIK KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM, DAN
MIMIKA BARU KABUPATEN MIMIKA PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN
KAWASAN PEMUKIMAN PROVINSI PAPUA

YUSRAN ZAINURY, S.AP GIRIUS ONE YOMAN, S.Pd,M.Si

NIP. 1973120220065 1 004 NIP. 19850824 201104 1 002
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH

DINAS PEKERJAAN UMUM, DAN PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN

KAWASAN PEMUKIMAN PROVINSI PAPUA
DENGAN
KEPALA DISTRIK MIMIKA BARU KABUPATEN MIMIKA
NOMOR :...................................

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Lima November Tahun Dua Ribu Dua Puluh (26-11-2020),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :GORIUS ONE YOMAN ,S.Pd, M,Si

NIP :19760314 301112 1 007
Jabatan :Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Provinsi Papua
Alamat : Jl. Sumatra No. 15 Dok IV, Jayapura

Bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI PAPUA, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama : DEDI DAMHUDI PAOKUMA,SE, MSi

NIP : 197770301 200701 1 014
Jabatan : Kepala Distrik Mimika Baru Kabupaten Mimika
Alamat : Distrik Mimika Baru Kabupaten Mimika.

Berdindak untuk dan atas nama Pemerintah Kelurahan Perintis Distrik Mimika Baru Kabupaten
Mimika, selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Babwa Pihak PERTAMA dan pihaak Kedua melakuken kesepakatan dengan ketentuan sebaga
berikut :

Pasal 1
PIHAK PERTAMA memberikan hibah dalam bentuk I (Satu) Paket Hasil Pekerjaan Penataan
Kawasan Gedung Serba Guna Eme Neme (MYC) Di Kelurahan Perintis Distrik Mimika Baru
Kabupaten Mimika Kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA Telah Menerima Paket Hasil
Pekerjaan Tersebut Sesuai Surat Perjanjian Kerja (KONTRAK) Nomor : 050/9650, Tanggal 30
Desember 2019 Antara PIHAK PERTAMA Dengan PT.INDO MULIA BARU.
 Pasal 2
1. Hibah NAMA PAKET : PENATAAN KAWASAN GEDUNG SERBA GUNA EME
NEME (MYC)
Yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud
dalam pasal 1 bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi
Papua Tahun Anggaran 2019-2020.
2. Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA dalam keadaan lengkap, baik dan baru dengan spesifikasi:

No. Uraian Keterangan

1. Nama Paket: Kelurahan Perintis

PENATAAN KAWASAN GEDUNG Distrik Mimika Baru
SERBA GUNA EME NEME (MYC) Kabupaten Mimika

Pasal 3

PIHAK PERTAMA memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada
pasal 1 sebagaimana perwujudan peran serta dan tanggung jawab Pemerintah Provinsi Papua dalam
rangka pelayanan dan pembinaan kepada masyarakat.

Demikian Naskah Perjanjian Hibah ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas materai yang cukup, dalam keadaan sadar tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak manapun.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DISTRIK MIMIKA BARU KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM, DAN
KABUPATEN MIMIKA PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN
KAWASAN PEMUKIMAN PROVINSI PAPUA

DEDI DAMHUDI PAOKUMA,SE, MSi GIRIUS ONE YOMAN, S.Pd,M.Si

NIP. 197770301 200701 1 014 NIP. 19850824 201104 1 002
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN
Nomor :.........................

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Empat November Tahun Dua Ribu Dua Puluh (23-11-2020), kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :GORIUS ONE YOMAN ,S.Pd, M,Si

NIP :19760314 301112 1 007
Jabatan :Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Provinsi Papua
Alamat : Jl. Sumatra No. 15 Dok IV, Jayapura

Bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI PAPUA, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama : PINUS TABUNI

Jabatan : Kepala Kampung Ninabua Distrik Mimika Baru Kabupaten Mimika
Alamat : Kampung Ninabua Distrik Mimika Baru Kabupaten Mimika

Berdindak untuk dan atas nama Pemerintah Kelurahan Perintis Distrik Mimika Baru Kabupaten Mimika,
selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA (1) menyatakan telah menyerahkan Hasil Kegiatan Penataan Kawasan Venue Pon
Kabupaten Mimika Paket Pekerjaan : Pembangunan Lapangan Parkir Lapangan Sport Center Dan Rumah
Susun Mimika (MYC), Oleh Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Papua melalui PT.INDO
PAPUA Dengan Surat Perjanjian Kerja (KONTRAK) Nomor : 050/9617 Tanggal 27 Desember 2019 dari
Sumber Dana APBD Provinsi Papua Tahun Anggaran 202010-2020 kepada PIHAK KEDUA (2).

PIHAK KEDUA (2) Menyatakan telah menerima kegiatan tersebut dalam 100% (Seratus Persen) baik dan
lengkap serta dapat dimanfaatkan oleh masyarakat sebagaimana mestinya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kegiatan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KAMPUNG NINABUA DISTRIK KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM, DAN
MIMIKA BARU KABUPATEN MIMIKA PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN
KAWASAN PEMUKIMAN PROVINSI PAPUA

PINUS TABUNI GIRIUS ONE YOMAN, S.Pd,M.Si

NIP. 1973120220065 1 004 NIP. 19850824 201104 1 002
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH

DINAS PEKERJAAN UMUM, DAN PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN

KAWASAN PEMUKIMAN PROVINSI PAPUA
DENGAN
KEPALA DISTRIK MIMIKA BARU KABUPATEN MIMIKA
NOMOR :...................................

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Empat November Tahun Dua Ribu Dua Puluh (24-11-
2020), kami yang bertanda tangan dibawah ini:

3. Nama :GORIUS ONE YOMAN ,S.Pd, M,Si

NIP :19760314 301112 1 007
Jabatan :Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Provinsi Papua
Alamat :Jl. Sumatra No. 15 Dok IV, Jayapura

Bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI PAPUA, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

4. Nama : DEDI DAMHUDI PAOKUMA,SE, MSi

NIP : 197770301 200701 1 014
Jabatan : Kepala Distrik Mimika Baru Kabupaten Mimika
Alamat : Distrik Mimika Baru Kabupaten Mimika.

Berdindak untuk dan atas nama Pemerintah Kelurahan Perintis Distrik Mimika Baru Kabupaten
Mimika, selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Babwa Pihak PERTAMA dan pihak Kedua melakukan kesepakatan dengan ketentuan sebaga berikut :

Pasal 1
PIHAK PERTAMA memberikan hibah dalam bentuk I (Satu) Paket Hasil Pekerjaan Pembangunan
Lapangan Parkir Lapangan Sport Center Dan Rumah Susun Mimika (MYC), Oleh Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang Provinsi Papua melalui PT.INDO PAPUA Dengan Surat Perjanjian Kerja
(KONTRAK) Nomor : 050/9617 Tanggal 27 Desember 2019 dari Sumber Dana APBD Provinsi Papua
Tahun Anggaran 202010-2020 Antara PIHAK PERTAMA Dengan PT.INDO PAPUA.
 Pasal 2
3. Hibah NAMA PAKET : PEMBANGUNAN LAPANGAN PARKIR LAPANGAN
SPORT CENTER DAN RUMAH SUSUN MIMIKA (MYC), Yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dalam pasal 1
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Papua Tahun
Anggaran 2019-2020.
4. Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA dalam keadaan lengkap, baik dan baru dengan spesifikasi:

No. Uraian Keterangan

1. Nama Paket: Kampung Ninabua

PEMBANGUNAN LAPANGAN Distrik Mimika Baru
PARKIR LAPANGAN SPORT Kabupaten Mimika
CENTER DAN RUMAH SUSUN
MIMIKA (MYC)

Pasal 3

PIHAK PERTAMA memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada
pasal 1 sebagaimana perwujudan peran serta dan tanggung jawab Pemerintah Provinsi Papua dalam
rangka pelayanan dan pembinaan kepada masyarakat.

Demikian Naskah Perjanjian Hibah ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas materai yang cukup, dalam keadaan sadar tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak manapun.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DISTRIK MIMIKA BARU KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM, DAN
KABUPATEN MIMIKA PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN
KAWASAN PEMUKIMAN PROVINSI PAPUA

DEDI DAMHUDI PAOKUMA,SE, MSi GIRIUS ONE YOMAN, S.Pd,M.Si

NIP. 197770301 200701 1 014 NIP. 19850824 201104 1 002