Tagihan Ac - 100% CV - Rimba Irianpratam. 2020

DOKUMEN TAGIHAN 100%
BERDASARKAN
SURAT PERINTAH KERJA
(SPK)
NOMOR ; 33/SPK-SETWAN/XI/2020
TANGGAL ; 05 November 2020
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN MIMIKA
KEGIATAN
BELANJA JASA PEMELIHARAAN
PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR
PEKERJAAN
BELANJA JASA PEMELIHARAAN AC KANTOR
LOKASI
Gedung Kantor DPRD Kabupaten Mimika
TAHUN ANGGARAN 2020
KONTRAKTOR PELAKSANA
Nomor : 04/ST-/CV.RIP/MMK /XII/2020
Lampiran : BA. KEMAJUAN PEKERJAAN
Perihal : Permohonan Pembayaran Tagihan 100%
Pekerjaan Belanja Jasa Pemeliharaan AC Kantor
Kepada
Yth . Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika
Di -
Timika
Dengan hormat,
Sehubungan Progress 100% (Seratus Persen) Pekerjaan Belanja Jasa Pemeliharaan AC Kantor
Pada Kegiatan Belanja Jasa Pemeliharaan Peralatan/Perlengkapan Kantor
Tahun anggaran 2020, sesuai dengan SPP/SPK No : 33/SPK-SETWAN/XI/2020, tanggal 05 November 2020 dengan
nilai SPP/SPK Rp 99.990.000,00 (Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah), maka
dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran 100% ( Seratus Persen) yaitu:
Nilai Kontrak/SPP : Rp 99.990.000 x 100% = Rp 99.990.000

Dikurangi Jumlah yang Telah
: Rp 99.990.000 x 0,00% = Rp -
Dibayarkan
Menjadi,...... = Rp 99.990.000
(Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah).
Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk ditidak lanjuti sebagaimana mestinya, atas perhatiannya disampaikan
terima kasih
Timika, 15 Desember 2020
Diajukan Oleh
CV.RIMBA IRIAN PRATAMA
Ir. MEDDY PURWANTO

Direktur
NPWP : 02.641.440.9·953.000
K W I T A N S I
Nomor : 05/KWT/CV.RIP/MMK /XII/2020
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika
Banyaknya Uang : (Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu
Rupiah)
Untuk Pembayaran : Tagihan 100% atas Pekerjaan Belanja Jasa Pemeliharaan AC Kantor
pada Kegiatan Belanja Jasa Pemeliharaan Peralatan/Perlengkapan Kantor
Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika tahun anggaran 2020.
Sesuai Dengan SPP/SPK

Nomor : 33/SPK-SETWAN/XI/2020
Tanggal : 05 November 2020
Bank Papua
Nomor Rekening : 104-0110013206
Perusahaan : CV.RIMBA IRIAN PRATAMA

Yang Menerima
Rp 99.990.000 CV.RIMBA IRIAN PRATAMA
Ir. MEDDY PURWANTO

Direktur
Disetujui Untuk Dibayar : Dibayarkan Oleh :

Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika Bendahara Pengeluaran Sekretariat DPRD
Kabupaten Mimika
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Drs. ANANIAS FAOT, M.Si FLORANTIN WABISER

Nip. 19720417 199201 1 001 NIP.1976 0821 199703 2007
NPWP : 02.641.440.9·953.000
BANK PAPUA : 104-0110013206
:
Kepada Yth,
Pengguna Anggaran,Selaku PPK
Belanja Jasa
Belanja Jasa Pemeliharaan
PemeliharaanAC Kantor
AC Kantor
di-
Timika
FAKTUR TAGIHAN
Nomor : 06/FT/CV.RIP/MMK /XII/2020
NO URAIAN JUMLAH
Tagihan 100% atas Pekerjaan Belanja Jasa Pemeliharaan AC

Kantor
pada Kegiatan Belanja Jasa Pemeliharaan
Peralatan/Perlengkapan Kantor
Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika tahun anggaran 2020.
DPA SKPD No. : 4 . 01 . 4 01 . 4 . 02 . 26

Sumber Nana : APBD Kabupaten Mimika 2020
TAGIHAN 100% : 100% x Rp 99.990.000 = Rp 99.990.000
Pembayaran Angsuran I : 0% x Rp 99.990.000 = Rp -
Sisa Tagihan Setelah dikurangi Uang Muka adalah : = Rp 99.990.000
Sesuai Dengan
SPP/SPK No : 33/SPK-SETWAN/XI/2020
Dengan Nilai Pengadaan sebesar : Rp 99.990.000
(Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus
Sembilan Puluh Ribu Rupiah)
JUMLAH Rp 99.990.000
DASAR PENGENAAN PAJAK Rp 90.900.000
PPN 10% Rp 9.090.000
TOTAL Rp 99.990.000
Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu

Terbilang :
Rupiah

PENYEDIA
Rp.6000
Ir. MEDDY PURWANTO

Direktur
FAKTUR PAJAK
Kode Dan Nomor Seri Faktur Pajak : ........................................
PENGUSAHA KENA PAJAK :

Nama : CV.RIMBA IRIAN PRATAMA
Alamat : JL. MATOA-TIMIKA
N.P.W.P : 0 2 6 4 1 4 4 0 9 9 5 3 0 0 0
No. Pengukuhan PKP
Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak :

Nama : Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika
Alamat : Jl.Cenderawasih SP 2, Timika
N.P.W.P : 0 0 3 1 0 4 5 9 3 9 5 3 0 0 0
NO Harga Jual/Penggantian/Uang
Nama barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Urut Muka/Termijn (Rp)
Tagihan 100% atas Pekerjaan Belanja Jasa Pemeliharaan

AC Kantor
pada Kegiatan Belanja Jasa Pemeliharaan
Peralatan/Perlengkapan Kantor
Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika tahun anggaran 2020
BERDASARKAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK) :

SPP No : 33/SPK-SETWAN/XI/2020
DPA SKPD No. : 4 . 01 . 4 01 . 4 . 02 . 26

Sumber Dana : APBD Kabupaten Mimika 2020
Nilai Borongan : 100% X Rp 99.990.000 Rp 99.990.000
Jumlah Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) Rp 99.990.000,00

Dikurangi potongan harga Rp -
Dikurangi uang muka yang telah diterima Rp -
Dasar Pengenaan Pajak Rp 90.900.000,00
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak Rp 9.090.000,00
Pajak Atas Barang Mewah Timika, 15 Desember 2020

TARIF DPP PPn BM
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. …………. Ir. MEDDY PURWANTO
TOTAL Rp. ………….. Direktur
BERITA ACARA
PEMBAYARAN TAGIHAN
KEGIATAN
PEKERJAAN
LOKASI
Gedung Kantor DPRD kabupaten Mimika
BERDASARKAN
(SPK)
NILAI ; Rp 99.990.000
(Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan
Puluh Ribu Rupiah)
PENYEDIA
TAHUN ANGGARAN 2020

PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA
SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jl. Cenderawasih No. Tlp.(0901) 323272, 323274 Fax.323278
Email: setwan@dprd-mimikakab.go.id Website : ttp://dprd-mimikakab.go.id
TIMIKA-PROVINSI PAPUA
KEGIATAN BERITA ACARA
Belanja Jasa Pemeliharaan
Peralatan/Perlengkapan Kantor SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO)
PEKERJAAN Nomor :
Belanja Jasa Pemeliharaan AC Kantor Tanggal : 15 Desember 2020
Lampiran : BA. PPHP
Pada hari ini Selasa tanggal lima belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah
Ini:
1 Nama : PANIATI, SH,MH

Jabatan : Ketua PPHP(Panitia Penerima Hasil Pekerjaan)
Nama : YAVED TENOUYE,SE,MM

Jabatan : Sekertaris PPHP (Panitia Penerima Hasil Pekerjaan)
Nama : DELILA K.SROER,SE,MM

Jabatan : Anggota PPHP (Panitia Penerima Hasil Pekerjaan)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2 Nama : Ir. MEDDY PURWANTO

NPWP : 02.641.440.9·953.000
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan :

1.
Berdasarkan Serita Acara Pemeriksaan Pekerjaan oleh Panitia Penerirna Hasil Pekerjaan Nomor : ....../BAPPHP –
SETWAN /XII/2020, Tanggal 09 Desember 2020, Pihak Pertama telah mengadakan penelitian dan penilaian atas
penyelesaian seluruh Pekerjaan dan kelengkapan berita acara atas kemajuan pekerjaan seperti terlampir untuk :
Pekerjaan : BELANJA JASA PEMELIHARAAN AC KANTOR

Kegiatan : BELANJA JASA PEMELIHARAAN PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR
Lokasi : Kantor DPRD Kabupaten Mimika
Instansi : Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika
SPP/Kontrak : 33/SPK-SETWAN/XI/2020, Tanggal 05 November 2020
S.P.M.K. Nomor : 34/SPMK-SETWAN/XI/2020, Tanggal 06 November 2020
Harga Borongan : Rp 99.990.000
Sumber Dana : APBD Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2020
2. Seluruh Pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam dokumen pekerjaan dengan segala perubahan dan
kelengkapan telah di selesaikan sebagaimana mestinya (data terlampir), sehingga dapat diadakan penyerahan atas
Pekerjaan tersebut 100 % (seratus persen) sesuai dengan prestasi yang telah di capai.
Demikian Serah Terima Pekerjaan Pertama (PHO) ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN KONTRAKTOR/PENYEDIA

1. PANIATI, SH,MH
(Ketua)
2. YAVED TENOUYE,SE,MM
(Sekertaris) Ir. MEDDY PURWANTO
Direktur
3. DELILA K.SROER,SE,MM
(Anggota)
Mengetahui/menyetujui
Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Drs. ANANIAS FAOT, M.Si

Nip. 19720417 199201 1 001
Lampiran :SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO)
Nomor : ....../BAPPHP – SETWAN /XII/2020
KETERANG
No URAIAN JENIS PEKERJAAN VOLUME SAT BOBOT PROGRESS
AN
1. Pek. Pemeliharaan AC Lantai 1 1,00 Thn 24,99% 100,00%
4. Pek. Pemeliharaan AC Gedung Lainnya 1,00 Thn 15,01% 100,00%
TOTAL 100,00% 100,00%
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
1. Nama : PANIATI, SH,MH
Tanda tangan : ..................................
2. Nama : YAVED TENOUYE,SE,MM
Tanda tangan : ..................................
3. Nama : DELILA K.SROER,SE,MM
Tanda tangan : ..................................
PENYEDIA BARANG/JASA MENGETAHUI/MENYETUJUI :

CV.RIMBA IRIAN PRATAMA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
Selaku Pengguna Anggaran
Ir. MEDDY PURWANTO Drs. ANANIAS FAOT, M.Si

Direktur Nip19720417 199201 1 001
PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR KEMAJUAN PEKERJAAN
PEKERJAAN Nomor : 01/BAKP/CV.RIP/MMK /XII/2020

Tanggal : 08 Desember 2020
Lampiran : -Laporan Kemajuan Pekerjaan
-Dokumentasi Pekerjaan
Pada hari ini Selasa tanggal delapan bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur CV.RIMBA IRIAN PRATAMA
Dengan ini menyatakan

1 Kemajuan pekerjaan Telah Mencapai Progress 60% (Enam Puluh Persen) seperti terlampir untuk :
Belanja Jasa Pemeliharaan Peralatan/Perlengkapan Kantor
a. Kegiatan :
b. Pekerjaan : Belanja Jasa Pemeliharaan AC Kantor
c. Instansi : Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika
d. Nomor SPP/SPK : 33/SPK-SETWAN/XI/2020, Tanggal 05 November 2020
e. Nilai SPP/SPK : Rp 99.990.000
(Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah)
f. Waktu Pelaksanaan : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalender
g. Tanggal Pelaksanaan : 05 November 2020 s/d. 19 Desember 2020
2. Seluruh Pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam dokumen pekerjaan dengan segala perubahan dan kelengkapan
telah di laksanakan sebagaimana mestinya (data terlampir), sehingga dapat diadakan Pembayaran Angsuran 100% atas
Pekerjaan tersebut sesuai dengan prestasi yang telah di capai.
Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dan dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan seperlunya.
MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) KONSULTAN PENGAWAS PENYEDIA BARANG/JASA
Selaku Pengguna Anggaran CV.ZALIKA ENGINEERING CV.RIMBA IRIAN PRATAMA
Drs. ANANIAS FAOT, M.Si Ir . K I F L I L A T I F Ir. MEDDY PURWANTO

Nip. 19720417 199201 1 001 Team Lider Direktur
MENGETAHUI/MENYETUJUI :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

Nip. 19720417 199201 1 001
RINCIAN BIAYA DAN JENIS PEKERJAAN
KEGIATAN : BELANJA JASA PEMELIHARAAN PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR
PEKERJAAN : BELANJA JASA PEMELIHARAAN AC KANTOR
LOKASI : KANTOR DPRD KABUPATEN MIMIKA
TAHUN ANG. : 2020
NO JENIS PEKERJAAN SAT VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH BOBOT
1 2 3 4 5 6
1. Pek. Pemeliharaan AC Lantai 1 Thn 1,00 Rp 22.720.000,00 Rp 22.720.000

24,99%
40,00%
20,00%
4. Pek. Pemeliharaan AC Gedung Lainnya Thn 1,00 Rp 13.640.000,00 Rp 13.640.000
15,01%
(1). TOTAL BIAYA Rp 90.900.000,00 100,00%

(2). PPN (1) X (10%) Rp 9.090.000,00
(3). GREND TOTAL (2) + (3) Rp 99.990.000,00
(4). PEMBULATAN Rp 99.990.000,00
Terbilang : Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
Ir. MEDDY PURWANTO

Direktur
Lampiran : BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
Nomor : 01/BAKP/CV.RIP/MMK /XII/2020
RINCIAN
KEMAJUAN PEKERJAAN
KEGIATAN : BELANJA JASA PEMELIHARAAN PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR
PEKERJAAN : BELANJA JASA PEMELIHARAAN AC KANTOR
LOKASI : KANTOR DPRD KABUPATEN MIMIKA
TAHUN ANG. : 2020
PROGRESS
KETERANG
NO JENIS PEKERJAAN SAT VOLUME BOBOT
VOLUME KEMAJUAN TERTIMBANG AN
1 2 3 4 5 10 11 12 13
1. Pek. Pemeliharaan AC Lantai 1 Thn 1,00 24,99% 1,00 100,00% 24,99%
4. Pek. Pemeliharaan AC Gedung Lainnya Thn 1,00 15,01% 1,00 100,00% 15,01%
TOTAL 100,00% 100,00 100,00% 100,00%
Dengan ini Melaporkan Bahwa :

Kemajuan Pekerjaan Telah mencapai Progress 100% (Seratus Persen ) sesuai Jenis Pekerjaan yang telah dilaksanakan.

MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) KONSULTAN PENGAWAS PENYEDIA BARANG/JASA
Selaku Pengguna Anggaran CV.ZALIKA ENGINEERING CV.RIMBA IRIAN PRATAMA
Drs. ANANIAS FAOT, M.Si Ir . K I F L I L A T I F Ir. MEDDY PURWANTO

Nip. 19720417 199201 1 001 Team Lider Direktur
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA
DI LINGKUNGAN SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN MIMIKA
Pada hari ini Rabu tanggal sembilan bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, Kami Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini:
NO. NAMA NIP JABATAN

1. PANIATI, SH,MH 19800807 2001 004 2 001 Ketua
2. YAVED TENOUYE,SE,MM 19750704 200112 1 006 Sekretaris
4. DELILA K.SROER,SE,MM 1964 1225 200012 1 001 Anggota
Masing masing karena Jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima hasil terhadap Kegiatan
Pekerjaan Belanja Jasa Pemeliharaan AC Kantor
pada Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika , sumber Dana DPA SKPD No. 4 . 01 . 4 01 . 4 . 02 . 26 yang dikerjakan oleh :
Nama Perusahaan : CV.RIMBA IRIAN PRATAMA

Alamat Perusahaan : JL. MATOA-TIMIKA
Sebagai Realisasi dari Surat Perjanjian Pemborongan (SPP) Nomor :33/SPK-SETWAN/XI/2020, Tanggal 05 November
2020 dengan jenis Pekerjaan/Barang sebagaimana terlampir.
Hasil Pemeriksaan dinyatakan: BAIK
Yang selanjutnya diserahkan oleh Penyedia Barang ke pada Penyimpan Barang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PEJABAT PELAKSANA KEGIATAN (PPTK)
Belanja Jasa Pemeliharaan Peralatan/Perlengkapan Kantor 1. Nama : PANIATI, SH,MH
Tanda tangan : ..........................................
.................. 2. Nama : YAVED TENOUYE,SE,MM

Nip.........................
KONSULTAN PENGAWAS
CV.ZALIKA ENGINEERING Tanda tangan : ..........................................
Ir . K I F L I L A T I F Tanda tangan : ..........................................

Team Lider


Direktur Nip. 19720417 199201 1 001
Lampiran :PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA
KETERANG
No URAIAN JENIS PEKERJAAN VOLUME SAT BOBOT PROGRESS
AN
4. Pek. Pemeliharaan AC Gedung Lainnya 1,00 Thn 15,01% 100,00%
TOTAL 100,00% 100,00%
PEJABAT PELAKSANA KEGIATAN (PPTK) PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Nama : PANIATI, SH,MH
Tanda tangan : ........................................
..................
Nip......................... 2. Nama : YAVED TENOUYE,SE,MM
KONSULTAN PENGAWAS
CV.ZALIKA ENGINEERING Tanda tangan : ........................................
Ir . K I F L I L A T I F Tanda tangan : ........................................

Team Lider


Direktur Nip19720417 199201 1 001
PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR PENYELESAIAN PEKERJAAN
PEKERJAAN Nomor : 01.a/BPP/RIP/XII/2020

Lampiran : B.A. EVALUASI HASIL KEMAJUAN PEKERJAA
Pada hari ini Kamis tanggal sepuluh bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NPWP : 02.641.440.9·953.000
2 Nama : Drs. ANANIAS FAOT, M.Si

NIP : 19720417 199201 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dengan ini Menyatakan :

Telah Menyelesaikan Prestasi Pekerjaan100% (seratus persen) seperti Terlampir :
a, Kegiatan :
Belanja Jasa Pemeliharaan AC Kantor
b. Pekerjaan :
d. SPP/SPK No. : 33/SPK-SETWAN/XI/2020, Tanggal 05 November 2020
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dan dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan seperlunya.
Yang Menyerahkan Hasil Pekerjaan/Barang Yang Menerima Hasil Pekerjaan/Barang

PENYEDIA BARANG/JASA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Direktur Nip. 19720417 199201 1 001
Lampiran :BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : ....../BAPP – SETWAN /XII/2020
No URAIAN JENIS PEKERJAAN VOLUME SAT BOBOT PROGRESS KETERANGAN
1. Pek. Pemeliharaan AC Lantai 1 1,00 Thn Thn 24,99% 100,00%
4. Pek. Pemeliharaan AC Gedung Lainnya 1,00 Bln Thn 15,01% 100,00%
TOTAL 100,00% 100,00%
Yang Menyerahkan Hasil Pekerjaan/Barang Yang Menerima Hasil Pekerjaan/Barang

PENYEDIA BARANG/JASA Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Direktur Nip19720417 199201 1 001
PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR SERAH TERIMA PRESTASI PEKERJAAN 100%
PEKERJAAN Nomor : 02/BASTPP/CV.RIP/MMK /XII/2020

Lampiran : 1 Rincian Jenis Pekerjaan
2 B.A. PENYELESAIAN PEKERJAAN
Pada hari ini Jumat tanggal sebelas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, Kami yang bertanda tangan di bawah ini
:

NPWP : 02.641.440.9·953.000
2 Nama : Drs. ANANIAS FAOT, M.Si

NIP : 19720417 199201 1 001
Dengan ini Menyatakan :

Telah Memberikan/Menyatakan Laporan Kemajuan Prestasi Pekerjaan seperti Terlampir :
a, Kegiatan :
b. Pekerjaan :

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Timika pada tanggal tersebut diatas
dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Selaku Penyedia Selaku Pengguna Anggaran

Direktur Nip19720417 199201 1 001
Lampiran :BERITA ACARA SERAH TERIMA PRESTASI PEKERJAAN 100%
Nomor : 02/BASTPP/CV.RIP/MMK /XII/2020
4. Pek. Pemeliharaan AC Gedung Lainnya 1,00 Bln Thn 15,01% 100,00%
TOTAL 100,00% 100,00%

Selaku Penyedia Selaku Pengguna Anggaran

Direktur Nip19720417 199201 1 001

PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR PEMERIKSAAN PEKERJAAN
PEKERJAAN Nomor : ....../BAKP – SETWAN/XII/2020

Lampiran : KEMAJUAN PEKERJAAN
Pada hari ini Senin tanggal empat belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Drs. ANANIAS FAOT, M.Si

NIP : 19720417 199201 1 001
2. Nama : Ir. MEDDY PURWANTO
NPWP : 02.641.440.9·953.000
Dengan Ini Menyatakan :
a. Bahwa Telah Mengadakan Pemeriksaan Atas Kemajuan Pekerjaan Untuk :
Kegiatan :
Pekerjaan :
Instansi : Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika
SPP/SPK No. : 33/SPK-SETWAN/XI/2020, tanggal 05 November 2020

S.P.M.K. Nomor : 34/SPMK-SETWAN/XI/2020, tanggal 06 November 2020
Nilai SPP/SPK : Rp 99.990.000 ( Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh
Ribu Rupah )
Waktu Pelaksanaan : 45 ( Empat Puluh Lima) Hari Kalender

Tanggal Pelaksanaan : 06 November 2020 S/d. 19 Desember 2020
b. Menerangkan bahwa Kemajuan Pekerjaan Belanja Jasa Pemeliharaan AC Kantor

pada Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2020, telah mencapai Progres 100% (Seratus Persen)
dengan Rincian bobot Pekerjaan terlampir
Demikian Berita Acara Evaluasi Hasil Pekerjaan ini dan dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan seperlunya.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) CV.RIMBA IRIAN PRATAMA
Selaku Pengguna Anggaran Selaku Penyedia
Drs. ANANIAS FAOT, M.Si Ir. MEDDY PURWANTO

Nip19720417 199201 1 001 Direktur
Lampiran : BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : ....../BAKP – SETWAN/XII/2020
PROGRES
No URAIAN JENIS PEKERJAAN VOLUME SAT BOBOT KETERANGAN
S
4. Pek. Pemeliharaan AC Gedung Lainnya 1,00 Bln 15,01% 100,00%
TOTAL 100,00% 100,00%

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PENYEDIA BARANG/JASA
Selaku Pengguna Anggaran CV.RIMBA IRIAN PRATAMA
Drs. ANANIAS FAOT, M.Si Ir. MEDDY PURWANTO

Nip19720417 199201 1 001 Direktur
KOP DINAS

PEMBAYARAN PRESTASI PEKERJAAN
100%
PEKERJAAN Nomor : ....../BAP – SETWAN /XII/2020
Lampiran : B.A. SERAH TERIMA PRESTASI PEKERJAAN 1
Pada hari ini Selasa tanggal lima belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, Kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : FLORANTIN WABISER

NIP : 1976 0821 199703 2007
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Sekertariat DPRD Kabupaten Mimika

2. Nama : Ir. MEDDY PURWANTO

NPWP : 02.641.440.9·953.000
Dengan ini menyatakan Bahwa :

1. Telah Memberikan/Menyerahkan Laporan Kemajuan Prestasi Pekerjaan Seperti Terlampir :
a, Kegiatan :
b. Pekerjaan :
(Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu
: Rupiah)

g. Tanggal Pelaksanaan : 05 Nov - 2020 s/d. 19 Des - 2020
2. Seluruh Pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam Dokumen pengadaan langsung Pekerjaan dengan segala
perubahan dan kelengkapannya telah di selesaikan sebagaimana mestinya, sehingga dapat diadakan
pembayaran 100 (seratus Persen) atas Pekerjaan Belanja Jasa Pemeliharaan AC Kantor
dengan Rincian sebagai berikut :
a. Nilai SPP/SPK : Rp 99.990.000 x 100% = Rp 99.990.000

Rupiah)
b. Jumlah yang telah dibayarkan kepada Pihak Kedua : = Rp -
c. Pada angsuran Pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak menerima bayaran sebesar :
: Rp 99.990.000 x 100% = Rp 99.990.000
Dikurangi Jumlah yang telah dibayarkan,.................................................. = Rp -
= Rp 99.990.000
Rupiah)
d. Sisa Setelah Pembayaran ini :

Nilai SPP/SPK : Rp 99.990.000 x 100% = Rp 99.990.000
Dikurangi dengan Pembayaran : Rp 99.990.000 x 100% = Rp 99.990.000
Menjadi = -NIHIL-
Demikian Berita Acara Pembayaran Tagihan 100% ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PENYEDIA BARANG/JASA
Bendahara Pengeluaran Sekertariat
DPRD Kabupaten Mimika
Ir. MEDDY PURWANTO FLORANTIN WABISER

Direktur Nip. 1976 0821 199703 2007
Mengetahui/Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Selaku PenggunaAnggaran

Nip. 19720417 199201 1 001
Lampiran :BERITA ACARA PEMBAYARAN TAGIHAN
Nomor : ....../BAPT – SETWAN/V/2020
4. Pek. Pemeliharaan AC Gedung Lainnya 1,00 Bln 15,01% 100,00%
TOTAL 100,00% 100,00%
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PENYEDIA BARANG/JASA Bendahara Pengeluaran Sekertariat DPRD
CV.RIMBA IRIAN PRATAMA Kabupaten Mimika
Ir. MEDDY PURWANTO FLORANTIN WABISER

Direktur Nip. 1976 0821 199703 2007

Nip19720417 199201 1 001
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Kami yang Baertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ir. MEDDY PURWANTO

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV.RIMBA IRIAN PRATAMA
Dengan ini menyatakan Sanggup menyelesaikan sisa Pekerjaan Belanja Jasa Pemeliharaan AC Kantor
Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika, sampai dengan waktu Pelaksanaan yang telah disepakati bersama
dalam SPP/SPK Nomor 33/SPK-SETWAN/XI/2020, tanggal 05 November 2020 dan sesuai dengan
Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa lainnya, waktu Pelaksanaan Pekerjaan selama 45 hari Kalender
dan Pekerjaan harus selesai pada Tanggal 19 Desember 2020.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami
Ir. MEDDY PURWANTO

Direktur
PHOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN
PEKERJAAN
LOKASI
Gedung Kantor DPRD kabupaten Mimika
BERDASARKAN
(SPK)
PENYEDIA
TAHUN ANGGARAN 2020

Tagihan Ac - 100% CV - Rimba Irianpratam. 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tagihan Ac - 100% CV - Rimba Irianpratam. 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN TAGIHAN 100%

SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN MIMIKA

TAHUN ANGGARAN 2020

Nilai Kontrak/SPP : Rp 99.990.000 x 100% = Rp 99.990.000

Ir. MEDDY PURWANTO

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika

Sesuai Dengan SPP/SPK

Timika, 15 Desember 2020

Ir. MEDDY PURWANTO

Disetujui Untuk Dibayar : Dibayarkan Oleh :

Drs. ANANIAS FAOT, M.Si FLORANTIN WABISER

Tagihan 100% atas Pekerjaan Belanja Jasa Pemeliharaan AC

DPA SKPD No. : 4 . 01 . 4 01 . 4 . 02 . 26

TAGIHAN 100% : 100% x Rp 99.990.000 = Rp 99.990.000

Pembayaran Angsuran I : 0% x Rp 99.990.000 = Rp -

Sisa Tagihan Setelah dikurangi Uang Muka adalah : = Rp 99.990.000

Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu

Timika, 15 Desember 2020

Ir. MEDDY PURWANTO

PENGUSAHA KENA PAJAK :

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak :

Tagihan 100% atas Pekerjaan Belanja Jasa Pemeliharaan

BERDASARKAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK) :

DPA SKPD No. : 4 . 01 . 4 01 . 4 . 02 . 26

Jumlah Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) Rp 99.990.000,00

Pajak Atas Barang Mewah Timika, 15 Desember 2020

TAHUN ANGGARAN 2020

1 Nama : PANIATI, SH,MH

Nama : YAVED TENOUYE,SE,MM

Nama : DELILA K.SROER,SE,MM

2 Nama : Ir. MEDDY PURWANTO

Dengan ini menyatakan :

Pekerjaan : BELANJA JASA PEMELIHARAAN AC KANTOR

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN KONTRAKTOR/PENYEDIA

Drs. ANANIAS FAOT, M.Si

2. Pek. Pemeliharaan AC Lantai 2 1,00 Thn 40,00% 100,00%

3. Pek. Pemeliharaan AC Lantai 3 1,00 Thn 20,00% 100,00%

4. Pek. Pemeliharaan AC Gedung Lainnya 1,00 Thn 15,01% 100,00%

TOTAL 100,00% 100,00%

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Nama : PANIATI, SH,MH

Tanda tangan : ..................................

2. Nama : YAVED TENOUYE,SE,MM

Tanda tangan : ..................................

3. Nama : DELILA K.SROER,SE,MM

Tanda tangan : ..................................

PENYEDIA BARANG/JASA MENGETAHUI/MENYETUJUI :

Ir. MEDDY PURWANTO Drs. ANANIAS FAOT, M.Si

PEKERJAAN Nomor : 01/BAKP/CV.RIP/MMK /XII/2020

1 Nama : Ir. MEDDY PURWANTO

Dengan ini menyatakan

f. Waktu Pelaksanaan : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalender

g. Tanggal Pelaksanaan : 05 November 2020 s/d. 19 Desember 2020

MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH

Drs. ANANIAS FAOT, M.Si Ir . K I F L I L A T I F Ir. MEDDY PURWANTO

Drs. ANANIAS FAOT, M.Si

1. Pek. Pemeliharaan AC Lantai 1 Thn 1,00 Rp 22.720.000,00 Rp 22.720.000

(1). TOTAL BIAYA Rp 90.900.000,00 100,00%

Timika, 08 Desember 2020

CV.RIMBA IRIAN PRATAMA

Ir. MEDDY PURWANTO

1. Pek. Pemeliharaan AC Lantai 1 Thn 1,00 24,99% 1,00 100,00% 24,99%

2. Pek. Pemeliharaan AC Lantai 2 Thn 1,00 40,00% 1,00 100,00% 40,00%