Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SINTANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 044600020823P000266

*044600020823P000266*
FKTP : MANGGALA(04460002)

Kabupaten / Kota :
KAB. MELAWI(0446)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS KASIH BUNDA JAYA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : VIONA GRECIA ANGGELIA Umur : 15 Tahun : 30-Dec-2007

No. Kartu BPJS : 0002934789783 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Excessive and frequent menstruation
with irregular cycle (N92.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Aug-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 18:00 - 20:00

dr. HARY HENDRO LINOH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : VIONA GRECIA ANGGELIA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)