Lampiran 1

Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara

Nomor : 400.3.7.1/654/DIS DIK/VIII/2023
Tanggal : 15 Agustus 2023

SURAT PERMOHONAN
STM Hulu, 17 Juni 2023
Hal : Pemberkasan Ulang Guru Tidak Tetap
(GTT) Jenjang SMA,SMK dan SLB Negeri
Se – Provinsi Sumatera Utara TO. 2023/2024

Yth : Bapak Kelapa Dinas Pendidikan

Provinsi Sumatera Utara
Melalui Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Provinsi Sumatera Utara
di
Tempat

Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : GEMBIRA BARUS,S.Pd
NIK : 1207201301840001
Tempat,tanggal lahir : Tanjung Timur, 13 Januari 1984
Agama : Kristen Protestan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : S-1 (Strata 1)
Jurusan : Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : Desa Tanjung Timur Kec. STM Hulu Kab Deli Serdang
No. Handphone (HP) : 0822 7222 3121

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Guru Tidak Tetap (GTT) pada SMK Neger 1 STM
Hulu untuk mata pelajaran Bahasa Inggris Sesuai dengan Kualifikasi akademik yang saya miliki,
sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir disampaikan:

a. Foto Copy Ijazah terakhir Strata 1 (S1)

b. Foto Copy Transkrip Nilai
c. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
d. Foto Copy Kartu Keluarga
e. Daftar Riwayat Hidup
f. Fakta Integritas
g. Pas Photo Berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
h. Foto Copy Surat Penugasan menjadi Guru Tidak Tetap (GTT) Non PNS Jenjang SMA, SMK dan
SLB Negeri Tahun Pelajaran 2022/2023.

Demikian permohionan ini saya operbuat, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

STM Hulu, 17 Juni 2023

( GEMBIRA BARUS,S.Pd)
Lampiran 2
Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
Nomor : 400.3.7.1/654/DIS DIK/VIII/2023
Tanggal : 15 Agustus 2023

FAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : GEMBIRA BARUS,S.Pd
NIK : 1207201301840001
Tempat,tanggal lahir : Tanjung Timur, 13 Januari 1984
Agama : Kristen Protestan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Tanjung Timur Kec. STM Hulu Kab Deli Serdang
No. Handphone (HP) : 0822 7222 3121

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai guru tidak tetap {GTT) dengan beban kerjas sesuai SK
pembagian Tugas Guru dalam Kegiatan Pembelajaran yang ditetapkan oleh Kepala Sekolah.
2. Bersedia memiliki kehadiran di kelas atau saat jam tatap muka minimal 90%
3. Bersedia membuat perangkat pembelajaran baik berupa silabus, Rencana Pelaksanaan Pembelajara
(RPP), Program Tahunan maupun Program Semester atau yang lainnya.
4. Bersedia membuat dan melaksanakan program kegiatan evaluasi pembelajaran dan tindaklanjutnya
baik berupa kegiatan remedial maupun pengayaan.
5. Bersedia melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler dan/atau tugas lain yang dibebankan sesuai
TUPOKSI saya.
6. Bersedia tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara dan/atau tidak
menuntut untuk ditugaskan kembali sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) apabila jam mata pelajaran
yang diampu telah cukup diisi oleh guru yang berstatus ASN dan/atau dikarenakan perubahan
Kurikulum pengelolaan guru berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Fakta Integritas ini saya perbuat dengan keadaan sadar dan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

STM Hulu, 17 Juni 2023

( GEMBIRA BARUS,S.Pd)