FORMAT PENGUMPULAN DATA INDIKATOR WAJIB

BULAN :
TANGGAL
NO INDIKATOR YANG DI NILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien SKP
Emergenci Respon Time (Waktu Tanggap
2 MANAGEMENT
Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit)
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan MANAGEMENT
4 Penundaan Operasi Elektif KLINIK
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis MANAGEMENT
6 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium KLINIK
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
7 KLINIK
Bagi RS Provider BPJS
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
8 KLINIK
Bagi RS Non Provider BPJS
9 Kepatuhan Cuci Tangan SKP
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
10 SKP
Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
11 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway MANAGEMENT
12 Kepuasan Pasien dan Keluarga MANAGEMENT
13 Kecepatan Respon Terhadap Komplain MANAGEMENT
 FORMAT PENGUMPULAN DATA INDIKATOR WAJIB

BULAN : FEBRUARI 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR YANG DI NILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien SKP
Emergenci Respon Time (Waktu Tanggap
2 MANAGEMENT
Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit)
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan MANAGEMENT
4 Penundaan Operasi Elektif KLINIK
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis MANAGEMENT
6 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium KLINIK
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
7 KLINIK
Bagi RS Provider BPJS
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
8 KLINIK
Bagi RS Non Provider BPJS
9 Kepatuhan Cuci Tangan 1121 SKP
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
10 SKP
Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
11 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway MANAGEMENT
12 Kepuasan Pasien dan Keluarga MANAGEMENT
13 Kecepatan Respon Terhadap Komplain MANAGEMENT
 FORMAT PENGUMPULAN DATA INDIKATOR WAJIB

BULAN : MARET 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR YANG DI NILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien SKP
Emergenci Respon Time (Waktu Tanggap
2 MANAGEMENT
Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit)
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan MANAGEMENT
4 Penundaan Operasi Elektif KLINIK
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis MANAGEMENT
6 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium KLINIK
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
7 KLINIK
Bagi RS Provider BPJS
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
8 KLINIK
Bagi RS Non Provider BPJS
9 Kepatuhan Cuci Tangan 1107 SKP
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
10 SKP
Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
11 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway MANAGEMENT
12 Kepuasan Pasien dan Keluarga MANAGEMENT
13 Kecepatan Respon Terhadap Komplain MANAGEMENT
 FORMAT PENGUMPULAN DATA INDIKATOR WAJIB

BULAN : APRIL 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR YANG DI NILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien SKP
Emergenci Respon Time (Waktu Tanggap
2 MANAGEMENT
Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit)
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan MANAGEMENT
4 Penundaan Operasi Elektif KLINIK
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis MANAGEMENT
6 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium KLINIK
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
7 KLINIK
Bagi RS Provider BPJS
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
8 KLINIK
Bagi RS Non Provider BPJS
9 Kepatuhan Cuci Tangan 1107 SKP
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
10 SKP
Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
11 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway MANAGEMENT
12 Kepuasan Pasien dan Keluarga MANAGEMENT
13 Kecepatan Respon Terhadap Komplain MANAGEMENT
 FORMAT PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MANAJEMEN

BULAN :
TANGGAL
NO INDIKATOR YANG DI NILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH
Kecepatan Respon
1
Terhadap Komplaian (KRK)
Ketidaktepatan Billing Resep Obat
2
Pasien IGD
Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan
3
Alat
4 Keterlambatan Respon Time Genset

5 Linen Hilang

Ketidaktepatan Administrasi Keuangan

6
Laboratorium
Ketidaktepatan Dokumen Pendukung
7
Penagihan
Tidak Terisinya Angket Kepuasan Pasien
8
Rawat Inap
Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan
9
Hardware / Jaringan
Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan
10
Fisik Barang/Bahan
Keterlambatan Pelayanan Ambulance
11
Di Rumah Sakit
 FORMAT PENGUMPULAN DATA INDIKATOR KLINIK

BULAN :
TANGGAL
NO INDIKATOR YANG DI NILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH
Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu
1
24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen
2
Nyeri Secara Kontinyu di Status Pasien
3 Kerusakan Sampel Darah

4 Tidak Terlaporkannya Hasil Kristis

5 Penolakkan Expertise

6 Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan

7 Pemeriksaan Ulang Radiologi

Tidak Dilakukannya Asesmen Awal

8
Radiologi
9 Tidak Dilakukannya Penandaan Luka Operasi

Operasi Ulang Dengan Diagnosa Sama dan

10
Atau Komplikasinya
11 Kesalahanan Prosedur Operasi

12 Kesalahan Lokasi Operasi

12 Kesalahan Lokasi Operasi

13 Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi

14 Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

15 Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar)

16 Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anastesi

17 Kejadian Reaksi Transfusi

18 Ketidaklengkapan Informed Consent

Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien

19
(KLPCM)
20 Infeksi Daerah Operasi (IDO)

21 Sepsis

22 Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis

23 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

24 Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator

25
(Ventilator Associated Pneumonia/VAP)
26 Kejadia Decubitus Selama Masa Perawatan

27 Ketidaktepatan Identifikasi Pasien

Insiden Keamanan Obat Yang Perlu

28
Diwaspadai
29 Kejadian Pasien Jatuh

Pasien Stroke Ischemik Yang Tidak

30 Mendapatkan Terapi Anti Trombotik Pada
Saat KRS
Pasien Stroke Yang Tidak Mendapatkan Eduka-
31
si Selama Masa Perawatan di Rumah Sakit
Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi
32 Aspirin (Anti Trombotik) Dalam Waktu 24 Jam
Sejak Datang ke Rumah Sakit
Bayi Baru lahir Yang Tidak Mendapatkan ASI
33
Eksklusif Selama Rawa Inap
Pasien Asma Anak Yang Tidak Menerima
34
Bronchodilator Selama Masa Rawat Inap
Penanganan Pasien Tuberkulosis Yang Tidak
35 Sesuai Strategi DOTS (Directly Observed
Treatment Shortcourse)
Proporsi Pasien TB Paru Terkonfirmasi
36
Bakteriologis Diantara Terduga TB
37 Angka Konfersi

38 Angka Kesembuhan

39 Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi

40 Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500 -

41
2500 gr
42 Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea

43 Keterlambatan Penyediaan Darah

 Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu
44
Dini (IMD) Pada Bayi Baru Lahir
45 Angka Perawatan Ulang

Pasien Yang Kembali ke Instalasi Pelayanan

46
Intensif (ICU) Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
47 Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

48 Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis

49
Rawat Jalan

50 Sisa Makan Siang Pasien Non Diit

51 Kesalahan Diit Pasien

52 Ketidaklengkapan Laporan Operasi

53 Ketidaklengkapan Laporan Anastesi

Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa/Benda

54
Lain Saat Operasi
Keterlambatan Waktu Mulai Operasi
55
> 30 Menit
Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen
56
Nyeri
57 Insiden Kesalahan Setting Ventilator

58 Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET

Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat

59
Racikan
Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat
60
60
Non Racikan
Kesalahan Penulisan Jenis Komponen Darah
61 Pada Kitir/Label Darah

62 Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah

63 Kesalahan Jenis Komponen Darah

64 Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out

65 Keterlambatan Waktu Tindakan Hemodialisa

Insiden Kesalahan Setting Program

66
Hemodialisa
Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena dan Arteri
67
Pada Pasien Hemodialisa
68 Kegagalan Uji Bowie Dick

69 Keterlambatan Waktu Tindakan Endoskopi

Insiden Vagal Reflex Pada Tindakan

70
Gastroskopi
Insiden Ruptur Colon Pada Tindakan
71
Colonoskopi
Kesalahan Posisi Pasien Dalam Pemeriksaan
72
Radiologi
Kesalahan Cetak Film Pada Pemeriksaan
73
Radiologi
74 Penomeran Rekam Medis Ganda/Dobel

Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien

75
Rawat Jalan
Angka Kelengkapan Pengisian Surgical
76
76
Checklist Di Kamar Operasi
Kepatuhan Menggunakan Formularium
77
Nasional
78 Kematian Pasien Di IGD