PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

UPTD SD NEGERI 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR: 422/ ……. /11.14/SD/25/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah UPTD SDN 2 Negeri Jemanten Kecamatan
Marga Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FAHNI NAZILA VIKY

Tempat Tgl Lahir : NEGERI JEMANTEN,14-01-2013
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kelas : IV ( Empat )
Nama Ayah Dan Ibu : SUMANI & SUHARNI
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang indentitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa UPTD SDN 2 Negeri
Jemanten Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur.Dan masih aktif belajar hingga
saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,02 September 2022

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD SD NEGERI 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR: 422/ ……. /11.14/SD/25/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah UPTD SD N 2 Negeri Jemanten Kecamatan
Marga Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : REFAN DIRGA SAPUTRA

Tempat Tgl Lahir : NEGERI JEMANTEN, 30-10-2014
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Kelas : II ( DUA)
Nama Ayah Dan Ibu : HERI SUKAMTO & ERNI YULIA
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa UPTD SDN 2 Negeri
Jemanten Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur. Dan masih aktif belajar hingga
saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,02 September 2022

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR: 422/ ……. /11.14/SD/25/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD N 2 Negeri Jemanten Kecamatan Marga
Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M. EZAR ZULIANSYAH

Tempat Tgl Lahir : Batam, 14-09-2011
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Kelas : IV ( Empat )
Nama Ayah Dan Ibu : Zul hidayat & Siti Soleha
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa SDN 2 Negeri Jemanten
Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur. Dan masih aktif belajar hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,15 Pebruari 2021

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR: 422/ ……. /11.14/SD/25/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD N 2 Negeri Jemanten Kecamatan Marga
Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NASABIAYAH KHUMAIRAH

NISN : 0138490630
Tempat Tgl Lahir : Negeri Jemanten, 05-03-2013
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kelas : 2 ( DUA )
Nama Ayah Dan Ibu : BUDI RAHMAD & NANIEK SULISTIAWATI
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa SDN 2 Negeri Jemanten
Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur. Dan masih aktif belajar hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,15 Pebruari 2021

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR: 422/ ……. /11.14/SD/25/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD N 2 Negeri Jemanten Kecamatan Marga
Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAYFAN KURNIAWAN

NISN : 0127768651
Tempat Tgl Lahir : Metro, 28-12-2012
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kelas : 2 ( DUA )
Nama Ayah Dan Ibu : AHMAD NUR WALUYI & SRI MULYANI
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa SDN 2 Negeri Jemanten
Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur. Dan masih aktif belajar hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,15 Pebruari 2021

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR: 422/ ……. /11.14/SD/25/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD N 2 Negeri Jemanten Kecamatan Marga
Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AGNES ZAHRA AL MUQAROMAH

NISN : 0119685836
Tempat Tgl Lahir : METRO, 24-10-2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : 3 ( TIGA )
Nama Ayah Dan Ibu : MARYADI & TRI LASTUTI
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa SDN 2 Negeri Jemanten
Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur. Dan masih aktif belajar hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,15 Pebruari 2021

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR: 422/ ……. /11.14/SD/25/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD N 2 Negeri Jemanten Kecamatan Marga
Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LISA MEIKA PUTRI

NISN : 0116997013
Tempat Tgl Lahir : Negeri Jemanten, 21-05-2011
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kelas : 3 ( TIGA )
Nama Ayah Dan Ibu : PONIMIN & SRI MUJAYANTI
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa SDN 2 Negeri Jemanten
Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur, Dan masih aktif belajar hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,15 Pebruari 2021

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR: 422/ ……. /11.14/SD/25/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD N 2 Negeri Jemanten Kecamatan Marga
Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ARYO MUKTI PAMBAYU

NISN : 0138653675
Tempat Tgl Lahir : METRO, 08-02-2013
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kelas : 2 ( DUA )
Nama Ayah Dan Ibu : JOKO ARIANTO & SUNDARI
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa SDN 2 Negeri Jemanten,
Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur,Dan masih aktif belajar hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,15 Pebruari 2021

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

422/ ……. /11.14/SD/25/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD N 2 Negeri Jemanten Kecamatan Marga
Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M.EZAR ZULIANSYAH

NISN : 0112915265
Tempat Tgl Lahir : BATAM, 14-09-2011
Jenis Kelamin : L aki – Laki
Kelas : 3 ( TIGA )
Nama Ayah Dan Ibu : ZUL HIDAYAT & SITI SOLEHA
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa SDN 2 Negeri Jemanten,
Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur,Dan masih aktif belajar hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,15 Pebruari 2021

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR: 422/ ……. /11.14/SD/25/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD N 2 Negeri Jemanten Kecamatan Marga
Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ADAM GUNTORO

NISN : 0095593286
Tempat Tgl Lahir : Negeri Jemanten, 08-10-2009
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Kelas : 4 ( EMPAT )
Nama Ayah Dan Ibu : SUPRIADI & MURTINI
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa SDN 2 Negeri Jemanten,
Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur,Dan masih aktif belajar hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,15 Pebruari 2021

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR: 422/ ……. /11.14/SD/25/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD N 2 Negeri Jemanten Kecamatan Marga
Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD HABIL ALFARIZKY

NISN : 0121695889
Tempat Tgl Lahir : NEGERI JEMANTEN, 19-01-2012
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Kelas : 3 ( TIGA )
Nama Ayah Dan Ibu : HERRY IRAWAN & WIWIK ROSNIAWATI
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa SDN 2 Negeri Jemanten,
Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur,Dan masih aktif belajar hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,15 Pebruari 2021

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PEMEINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
NPSN : 10806400
KECAMATAN MARGA TIGA
Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 422/ ……. /11.14/SD/25/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD N 2 Negeri Jemanten Kecamatan Marga
Tiga Kabupaten Lampung Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD REVAN AGTHA

NIS : 0125517356
Tempat Tgl Lahir : NEGERI JEMANTEN, 06-03-2012
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Kelas : 3 ( TIGA )
Nama Ayah dan Ibu : SUMARNO & WAMI ELIZA
Alamat : Desa Negeri Jemanten Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lapung Timur.

Siswa yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-benar Siswa SDN 2 Negeri Jemanten,
Kecamatan Marga Tiga, Kabupaten Lampung Timur,Dan masih aktif belajar hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagai mana perlu dan maklum ada nya.

Negeri Jemanten,15 Pebruari 2021

Kepala Sekolah

SITI KOMARIAH,S.Pd.
NIP.19860827 201407 2 002
 PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA LAMPUNG TIMUR

SDN 2 NEGERI JEMANTEN

NPSN : 10806400

KECAMATAN MARGA TIGA

Alamat : Jln.Ulu Linjing,Negeri Jemanten Margatiga Lampung Timur ( E-Mail : sdn2negerijemanten@gmail.com )

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR: 800/ /11.KORWIL.14/25/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERWIN KUSTIAWAN
NIP : 19601005 188503 1 017
Pangkat/Gol : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SDN 2 Negeri Jemanten Kec. Marga Tiga
Kab. Lampung Timur

Dengan ini menyatakan bahwa nama dibawah ini, adalah benar-benar bekerja sebagai Tenaga
Honorer di Sekolah SD 2 Negeri Jemanten yang belum pernah menerima tnjangan.

Nama : AHAM SWANDOKO

Jabatan : Guru Kelas
Unit kerja : SDN 2 Negeri Jemanten Kec. Marga Tiga
Kab. Lampung Timur

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Negeri Jemanten.20 Agustus 2018 N

Kepala Sekolah

ERWIN KUSTIAWAN
NIP.19601005 188503 1 017 N
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
KECAMATAN MARGA TIGA

SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF MENGAJAR

NOMOR: 422/59/14.kpd.11/25/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKIDI, S.Pd
NIP : 195902121984031003
Pangkat/Gol : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SDN 2 Negeri Jemanten Kec. Marga Tiga Kab. Lampung
Timur

Menyatakan bahwa :
Nama : NANIEK SULISTIAWATI, S.Pd
Tempat Tanggal lahir : Melaris, 26-12-1986
Unit Kerja : SDN 2 Negeri Jemanten Kec. Marga Tiga Kabupaten
Lampung Timur
NUPTK : 5558764665300013
Jabatan : Guru Mata Pelajaran

Benar – benar telah melakukan tugas sebagai guru kelas pada SDN 2 Negeri Jemanten
Kecamatan Marga Tiga Kabupaten Lampung Timur Terhitung mulai tanggal 18 juli 2006
sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Negeri Jemanten

Pada tanggal : 6 Maret 2013
Kepala SDN 2 Negeri Jemanten

S U K I D I, S.Pd.
NIP.195902121984031003

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
KECAMATAN MARGA TIGA
 Nomor :
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Bantuan Insentif Guru Pedesaan
Kepada : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Lampung
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Lampung Timur
di-
Sukadana
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Sukidi, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Negeri Jemanten, Kecamatan Marga Tiga Kab Lampung Timur
Berdasarkan surat pemberitahuan/informasi dan sosialisasi tentang Guru Pedesaan dengan ini kami
menyampaikan calon dari sekolah kami :

Latar Bidang Masa kerja Usia

No Nama Belakang study yang (Thn) (Thn) NUPTK
Pendidikan diajarkan
1. Sulistiowati S1 Guru Kelas 25 49 3456742646300013
2. Aham Swandoko S1 Guru Kelas 6 36 1057 7546 5720 0003
3. Naniek Sulistiawati S1 Guru Mapel 6 26 5558764665300013

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Usulan format
2. Profil sekolah
3. SK honor / Wiyata bhakti
4. Surat Keterangan Mengajar
5. Bio data Guru
6. Ijazah terahir
7. Pernyataan yang bersangkutan (bermaterai Rp. 6000)
8. Daftar hadir ( Bulan Juli 2012 s/d sekarang)
9. Foto copy rekening BPD Kepala Sekolah yang menunjukan nominalnya
10. Foto copy izin operasionel sekolah (bagi sekolah swasta)
11. Foto copy KTP kepala sekolah
12. Perincian tugas mengajar
13. Struktur Kurikulum
14. Foto copy NUPTK yang bersangkutan
15. Pernyataan Kepala Sekolah

BIODATA CALON PENERIMA

BANTUAN INSENTIF GURU PEDESAAN

1. Nama : AHAM SWANDOKO

2. NUPTK :1057754657200003
3. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 25 Juli 1976
4. Surat Keputusan :
5. Nomor : 897/05/14.CD-11/25/2006
a) TMT : 18 Juli 2006
b) Jabatan yang menetapkan : Kepala Sekolah
6. Pendidikan terahir : S1
7. Jabatan sekarang : Guru Kelas
8. Instansi kerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Lampung Timur
9. Unit kerja : SDN 2 Negeri Jemanten
10. Alamat Kerja : Negeri Jemanten, Marga Tiga Kab. Lampung Timur
11. No Hp : 085669672033
12. Alamat Rumah : Gedongwani, Marga Tiga Lampung Timur
13. Agama : Islam

Negeri Jemanten, 6 Maret 2013

Kepala SDN 2 Negeri Jemanten

S U K I D I, S.Pd.
NIP.195902121984031003

BIODATA CALON PENERIMA

BANTUAN INSENTIF GURU PEDESAAN

1. Nama : SULISTIOWATI
2. NUPTK :3456742646300013
3. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 24-11-1964
4. Surat Keputusan :
5. Nomor : 210/SK-78/SD/1987
c) TMT : 17 Juli 19876
d) Jabatan yang menetapkan : Kepala Sekolah
6. Pendidikan terahir : S1
7. Jabatan sekarang : Guru Kelas
8. Instansi kerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Lampung Timur
9. Unit kerja : SDN 2 Negeri Jemanten
10. Alamat Kerja : Negeri Jemanten, Marga Tiga Kab. Lampung Timur
11. No Hp : 085838285295
12. Alamat Rumah : Sukaraja Tiga, Marga Tiga Lampung Timur
13. Agama : Islam

Negeri Jemanten, 6 Maret 2013

Kepala SDN 2 Negeri Jemanten

S U K I D I, S.Pd.
NIP.195902121984031003
 BIODATA CALON PENERIMA
BANTUAN INSENTIF GURU PEDESAAN

1. Nama : NANIEK SULISTIAWATI

2. NUPTK :5558764665300013
3. Tempat Tanggal Lahir : Melaris, 26-12-1986
4. Surat Keputusan :
5. Nomor : 897/05/14.CD-11/25/2006
e) TMT : 18 Juli 2006
f) Jabatan yang menetapkan : Kepala Sekolah
6. Pendidikan terahir : S1
7. Jabatan sekarang : Guru Mata Pelajaran
8. Instansi kerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Lampung Timur
9. Unit kerja : SDN 2 Negeri Jemanten
10. Alamat Kerja : Negeri Jemanten, Marga Tiga Kab. Lampung Timur
11. No Hp : 085769524332
12. Alamat Rumah : Melaris, Marga Tiga Lampung Timur
13. Agama : Islam

Negeri Jemanten, 6 Maret 2013

Kepala SDN 2 Negeri Jemanten

S U K I D I, S.Pd.
NIP.195902121984031003

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
KECAMATAN MARGA TIGA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AHAM SWANDOKO
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 25 Juli 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan terahir : S1
Alamat : Gedongwani, Kec. Marga Tiga Lampung Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya secara sadar bahwa :

 1. Benar saya bertugas sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) sejak tanggal 18 Juli 2006 sampai dengan
sekarang di SDN 2 Negeri Jemanten
2. Bukan sebagai PNS/atau Guru Bantu ataupun Guru Honor Daerah (HONDA)
3. Besar honor yang diberikan oleh sekolah belum sesuai dengan/dibawah UMR
4. Sanggup melaksanakan tugas di SDN 2 Negeri Jemanten
5. Bersedia mematuhi peraturan dan melaksanakan segala keputusan sekolah
6. Tidak menuntut Negara/Pemerintah dan sekolah untuk tetap menerima insentif Guru apabila
setelah masa pemberian bantuan berahir (sampai Desember 2013)
7. Jika terjadi double counting dalam penerimaan akan kami kembalikan ke Kas Negara
8. Tidak sedang diusulkan Bantuan Insentif Honor Murni pada sekolah lainnya, jika terjadi
diusulkan pada sekolah yang lain kami siap kedua-duanya untuk dianulir.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang bertentangan dengan pernyataan ini, saya
bersedia ke pengadilan

Negeri Jemanten. 6 Maret 2013

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala SDN 2 Negeri Jemanten

AHAM SWANDOKO
S U K I D I, S.Pd
NIP.195902121984031003

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
KECAMATAN MARGA TIGA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SULISTIOWATI
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 24-11-1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terahir : S1
Alamat : Sukaraja Tiga, Kec. Marga Tiga Lampung Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya secara sadar bahwa :

1. Benar saya bertugas sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) sejak tanggal 17 Juli 1987 sampai dengan
sekarang di SDN 2 Negeri Jemanten
2. Bukan sebagai PNS/atau Guru Bantu ataupun Guru Honor Daerah (HONDA)
3. Besar honor yang diberikan oleh sekolah belum sesuai dengan/dibawah UMR
4. Sanggup melaksanakan tugas di SDN 2 Negeri Jemanten
5. Bersedia mematuhi peraturan dan melaksanakan segala keputusan sekolah
 6. Tidak menuntut Negara/Pemerintah dan sekolah untuk tetap menerima insentif Guru apabila
setelah masa pemberian bantuan berahir (sampai Desember 2013)
7. Jika terjadi double counting dalam penerimaan akan kami kembalikan ke Kas Negara
8. Tidak sedang diusulkan Bantuan Insentif Honor Murni pada sekolah lainnya, jika terjadi
diusulkan pada sekolah yang lain kami siap kedua-duanya untuk dianulir.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang bertentangan dengan pernyataan ini, saya
bersedia ke pengadilan

Negeri Jemanten. 6 Maret 2013

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala SDN 2 Negeri Jemanten

SULISTIOWATI
S U K I D I, S.Pd
NIP.195902121984031003

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SDN 2 NEGERI JEMANTEN
KECAMATAN MARGA TIGA

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : NANIEK SULISTIAWATI
Tempat Tanggal Lahir : Melaris, 26-12-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terahir : S1
Alamat : Melaris, Kec. Marga Tiga Lampung Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya secara sadar bahwa :

1. Benar saya bertugas sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) sejak tanggal 18 Juli 2006 sampai dengan
sekarang di SDN 2 Negeri Jemanten
2. Bukan sebagai PNS/atau Guru Bantu ataupun Guru Honor Daerah (HONDA)
3. Besar honor yang diberikan oleh sekolah belum sesuai dengan/dibawah UMR
4. Sanggup melaksanakan tugas di SDN 2 Negeri Jemanten
5. Bersedia mematuhi peraturan dan melaksanakan segala keputusan sekolah
6. Tidak menuntut Negara/Pemerintah dan sekolah untuk tetap menerima insentif Guru apabila
setelah masa pemberian bantuan berahir (sampai Desember 2013)
7. Jika terjadi double counting dalam penerimaan akan kami kembalikan ke Kas Negara
8. Tidak sedang diusulkan Bantuan Insentif Honor Murni pada sekolah lainnya, jika terjadi
diusulkan pada sekolah yang lain kami siap kedua-duanya untuk dianulir.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang bertentangan dengan pernyataan ini, saya
bersedia ke pengadilan
 Negeri Jemanten. 6 Maret 2013
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala SDN 2 Negeri Jemanten

NANIEK SULISTIAWATI
S U K I D I, S.Pd
NIP.195902121984031003