PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ARGAPURA
Jl. Situ Resmi No. 24Desa Sukasari KidulKec. Argapura Kab. Majalengka
Kode pos 45462 Telp. (0233) 8291530 Email : puskesmasargapura@ymail.com
FORMULIR SKRINING TB

NAMA :
UMUR :
NO MR :
ALAMAT :
TANGGAL :
NO Gejala dan tanda TB YA TIDAK

1 Batuk berdahak selama > 2-3 minggu

2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher)
dengan ukuran > 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru /TB
/Pengobatan paru lama
10 Penyakit lain
- Asma - PPOK
- DM - HIV/ AIDS

Petugas

(.....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ARGAPURA
Jl. Situ Resmi No. 24Desa Sukasari KidulKec. Argapura Kab. Majalengka
Kode pos 45462 Telp. (0233) 8291530 Email : puskesmasargapura@ymail.com
FORMULIR SKRINING TB ANAK

NAMA :
UMUR :
NO MR :
ALAMAT :
RUANG :
TANGGAL :

Parameter 0 1 2 3 Jumlah
Laporan
Kontak TB Tidak jelas _ keluarga,BTA BTA ( + )
(-)atau BTA
tidak
jelas/tidak
tahu
Positif ( >
Uji Tuberkulin Negatif _ _ 10mm,atau >
( Mantouk ) 5mm pada
keadaan
imonokompro
mais)
Berat badan / BB/TB < 90 Klinis gizi
keadaan gizi _ % atau buruk atau _
BB/U< 80 % BB/TB < 70%
atau BB/U< 60
%
Demam yang > 2 minggu
tidak di ketahui _ _ _
penyebabnya
Batuk kronis _ > 3 minggu _ _
Pembesaran >1 cm,lebih
kelenjar limfe _ dari 1 _ _
koli,aksila, KGB,tidak
inguinal nyeri
Pembekakan Ada
tulang/sendi _ pembekakan _ _
panggul,lutut,
Falang
Foto thoraks Normal, Gambaran
kelainan sugestif TB _ _
tidak jelas
 Total Skor

Petugas

(......................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ARGAPURA
Jl. Situ Resmi No. 24Desa Sukasari KidulKec. Argapura Kab. Majalengka
Kode pos 45462 Telp. (0233) 8291530 Email : puskesmasargapura@ymail.com

Nomor : Kepada Yth

Sifat : Penting Bapak/Ibu Karyawan UPTD
Lampiran :- Puskesmas Argapura
Hal : Sosialisasi Format Skrining TB Di
Beserta Alur Rujukannya Tempat

Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami menundang Bapak/Ibu Karyawan

UPTD Puskesmas Argapura untuk dapat mengikuti pertemuan “Sosialisasi Format Skrining
TB Paru Beserta Alur Rujukannya” yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 4 November 2019
Waktu : pukul 10.00 s.d selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Argapura
Demikian surat undangan ini kami buat, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami
sampaikan terimakasih.

Argapura, 1 November 2019

Mengetahui,
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Dokter UPTD Puskesmas Argapura
UPTD Puskesmas Argapura

H. Mulyana, S.Sos dr. Asyifaa Purnamiwulan

NIP. 19640406 198903 1 015 NIP. 19880713 201903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ARGAPURA
Jl. Situ Resmi No. 24Desa Sukasari KidulKec. Argapura Kab. Majalengka
Kode pos 45462 Telp. (0233) 8291530 Email : puskesmasargapura@ymail.com

ALUR RUJUKAN PASIEN TERDUGA TB PARU

POLI PUSTU PUSKEL POSBINDU POSYANDU

SKRINING TB PARU

PASIEN TERDUGA TB PARU

KUNJUNGAN POLI PARU PUSKESMAS LAB

RUMAH ARGAPURA (TCM)