PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBUL
Jl. SM.Raja No. 199 Sumbul Kode Pos. 22281
Telp. (0627) 450392

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBUL
Nomor : 003-SK/I/ADM/PS/II/2017

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS DAN PENILAIAN KINERJA
DI UPT PUSKESMAS SUMBUL

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBUL,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja pelayanan di UPT Puskesmas
Sumbul, perlu ditetapkan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
di UPT Puskesmas Sumbul;
b. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan diperlukan bukti pelaksanaan
monitoring dari Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program yang telah
melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana kegiatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan huruf b, dipandang perlu
menetapkan keputusan kepala Puskesmas Sumbul tentang Penetapan Indikator
Prioritas dan Penilaian Kinerja di UPT Puskesmas Sumbul;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Dairi Nomor 9 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Kesehatan;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi Nomor
440.35/Dinkes/2017 tentang Penetapan Target Indikator Kinerja
Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Dairi Tahun 2017;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN

INDIKATOR PRIORITAS DAN PENILAIAN KINERJA DI UPT
PUSKESMAS SUMBUL
Kesatu : Penetapan indikator prioritas dan penilaian kinerja di UPT Puskesmas Sumbul
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Sumbul
Pada tanggal 01 Pebruari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBUL

LOIS OBERLIN S. S.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
SUMBUL
NOMOR 001-SK/I/ADM/PS/II/2017
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR
PRIORITAS DAN PENILAIAN KINERJA DI
UPT PUSKESMAS SUMBUL

A. INDIKATOR PRIORITAS

Indikator prioritas di UPT Puskesmas Sumbul sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Dairi Nomor 440.35/Dinkes/2017 tentang Penetapan Target Indikator
Kinerja Pelayanan Kesehatan di Kabipaten Dairi Tahun 2017:

Target
No Indikator SPM Capaian
Tahun 2017
1 Angka Kematian Bayi (AKB)/ 1.000 KH 4

2 Angka Kematian Ibu (AKI)/100.000 KH 85

3 Usia Harapan Hidup (tahun) 69

4 Cakupan ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar 75%
5 Cakupan ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar; 75%
Cakupan bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
6 75%
standar;
7 Cakupan balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar; 75%
Cakupan anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining
8 75%
kesehatan sesuai standar;
Cakupan warga negara Indonesia usia 15 s.d. 59 tahun mendapatkan
9 75%
skrining kesehatan sesuai standar;
Cakupan warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan
10 75%
skrining kesehatan sesuai standar;

11 Prevalensi Gizi Buruk 0,19%

12 Prevalensi Balita Gizi Kurang 2,00%

Cakupan penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
13 75%
standar;
Cakupan penderita Diabetes Melitus mendapatkan pelayanan kesehatan
14 75%
sesuai standar;
Cakupan orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) mendapatkan pelayanan
15 75%
kesehatan sesuai standar;
16 Cakupan orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB sesuai standar; 75%
 Cakupan orang berisiko terinfeksi HIV (ibu hamil, pasien TB, pasien
17 IMS, waria/ transgender, pengguna napza, dan warga binaan lembaga 75%
pemasyarakatan) mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar.
18 Cakupan Penemuan Kasus Baru Kusta (/100.000 penduduk) <3
19 Cakupan Angka Kematian Jemaah Haji (/1000 penduduk) <2
Cakupan Penemuan Kasus Demam Berdarah Dengue (/100.000
20 75
penduduk)
21 Persentase TTU/ TPM yang memenuhi syarat Kesehatan 70 %
22 Cakupan Keluarga Mempunyai Akses/ Menggunakan Jamban Sehat 90 %
23 Cakupan Keluarga Menjadi Anggota JKN 70 %
24 Jumlah Puskesmas Terakreditasi 1
25 Persentase Industri Rumah Tangga Yang Memiliki Izin PIRT 70 %
26 KF (Kunjungan Nifas) 75 %
27 Imunisasi Ulang 80 %
28 Cakupan Posyandu Mandiri 30 %
29 Cakupan D/S di Posyandu 85 %

Hasil pengukuran mutu dan kinerja setiap bulan dimonitor dan dianalisa tingkat
ketercapaian setiap tri-bulan untuk memperoleh informasi tentang faktor penyebab dan
upaya mengatasi.
Monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan melalui:
1. Minilokakarya bulanan
2. Minilokakarya tri-bulanan
3. Telaah atau supervisi oleh penanggungjawab upaya atau kepala puskesmas

B. PENILAIAN KINERJA

Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu proses yang obyektif dan sistematis dalam
mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan informasi untuk menentukan seberapa
efektif dan efisien pelayanan Puskesmas disediakan, serta sasaran yang dicapai sebagai
penilaian hasil kerja/ prestasi Puskesmas. Penilaian Kinerja Puskesmas dilaksanakan oleh
Puskesmas dan kemudian hasil penilaiannya akan diverifikasi oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota.
Tujuan dilaksanakannya penilaian kinerja adalah agar Puskesmas:
1. Mendapatkan gambaran tingkat kinerja Puskesmas (hasil cakupan kegiatan, mutu
kegiatan, dan manajemen Puskesmas) pada akhir tahun kegiatan.
2. Mendapatkan masukan untuk penyusunan rencana kegiatan di tahun yang akan datang.
3. Dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari penyebab dan latar belakang
serta hambatan masalah kesehatan di wilayah kerjanya berdasarkan adanya kesenjangan
pencapaian kinerja.
4. Mengetahui dan sekaligus dapat melengkapi dokumen untuk persyaratan akreditasi
Puskesmas.
5. Dapat menetapkan tingkat urgensi suatu kegiatan untuk dilaksanakan segera pada tahun
yang akan datang berdasarkan prioritasnya.
Adapun aspek penilaian meliputi hasil pencapaian pelaksanaan pelayanan kesehatan dan
manajemen Puskesmas.
Ruang lingkup dan tahap pelaksanaan penilaian kinerja Puskesmas sebagai berikut:

B.1. Ruang lingkup penilaian kinerja Puskesmas

a. Pencapaian cakupan pelayanan kesehatan meliputi:
1) UKM esensial yang berupa pelayanan promosi kesehatan, pelayanan kesehatan
lingkungan, pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana, pelayanan
gizi, dan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
2) UKM pengembangan, dilaksanakan setelah Puskesmas mampu melaksanakan
UKM esensial secara optimal, mengingat keterbatasan sumber daya dan adanya
prioritas masalah kesehatan.
3) UKP, yang berupa rawat jalan, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari
(one day care), home care; dan/atau rawat inap berdasarkan pertimbangan
kebutuhan pelayanan kesehatan.
b. Pelaksanaan manajemen Puskesmas dalam penyelenggaraan kegiatan, meliputi:
1) Proses penyusunan perencanaan, penggerakkan pelaksanaan dan pelaksanaan
penilaian kinerja;
2) Manajemen sumber daya termasuk manajemen sarana, prasarana, alat, obat,
sumber daya manusia dan lain-lain;
3) Manajemen keuangan dan Barang Milik Negara/ Daerah
4) Manajemen pemberdayaan masyarakat;
5) Manajemen data dan informasi; dan
6) Manajemen program, termasuk Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga.
7) Mutu pelayanan Puskesmas, meliputi:
 Penilaian input pelayanan berdasarkan standar yang ditetapkan.
 Penilaian proses pelayanan dengan menilai tingkat kepatuhannya terhadap
standar pelayanan yang telah ditetapkan.
 Penilaian output pelayanan berdasarkan upaya kesehatan yang
diselenggarakan, dimana masing-masing program/kegiatan mempunyai
indikator mutu sendiri yang disebut Standar Mutu Pelayanan (SMP). Sebagai
contoh: Angka Drop Out Pengobatan pada pengobatan TB Paru.
 Penilaian outcome pelayanan antara lain melalui pengukuran tingkat
kepuasan pengguna jasa pelayanan Puskesmas dan pencapaian target
indikator outcome pelayanan.
Selanjutnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas, Puskesmas wajib
diakreditasi oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan
oleh Menteri, secara berkala paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali.
B.2. Pelaksanaan penilaian kinerja Puskesmas
1) Kepala Puskesmas membentuk tim kecil Puskesmas untuk melakukan kompilasi
hasil pencapaian
2) Masing-masing penanggung jawab kegiatan melakukan pengumpulan data
pencapaian, dengan memperhitungkan cakupan hasil (output) kegiatan dan mutu
bila hal tersebut memungkinkan.
3) Hasil kegiatan yang diperhitungkan adalah hasil kegiatan pada periode waktu
tertentu. Penetapan periode waktu penilaian ini dilakukan oleh dinas kesehatan
 kabupaten/kota bersama Puskesmas. Sebagai contoh periode waktu penilaian adalah
bulan Januari sampai dengan bulan Desember.
4) Data untuk menghitung hasil kegiatan diperoleh dari Sistem Informasi Puskesmas,
yang mencakup pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya;
survei lapangan; laporan lintas sektor terkait; dan laporan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya.
5) Penanggung jawab kegiatan melakukan analisis terhadap hasil yang telah dicapai
dibandingkan dengan target yang ditetapkan, identifikasi kendala/hambatan,
mencari penyebab dan latar belakangnya, mengenali faktor-faktor pendukung dan
penghambat.
6) Bersama-sama tim kecil Puskesmas, menyusun rencana pemecahannya dengan
mempertimbangkan kecenderungan timbulnya masalah (ancaman) ataupun
kecenderungan untuk perbaikan (peluang).
7) Dari hasil analisa dan tindak lanjut rencana pemecahannya, dijadikan dasar dalam
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan untuk tahun (n+2). n adalah tahun berjalan.
8) Hasil perhitungan, analisis data dan usulan rencana pemecahannya disampaikan ke
dinas kesehatan kabupaten/kota yang selanjutnya akan diberi umpan balik oleh
dinas kesehatan.
B.3. Penyajian
Pengelompokan Puskesmas berdasarkan hasil penilaian kinerjanya ditetapkan, setelah
ada verifikasi dari dinas kesehatan kabupaten/ kota, terhadap hasil penilaian kinerja
Puskesmas yang telah disampaikan (format penilaian kerja seperti contoh terlampir).
Berdasarkan hasil penilaian kinerjanya, Puskesmas dikelompokkan menjadi 3 (tiga),
yaitu:
a. Kelompok I: Puskesmas dengan tingkat kinerja baik:
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%.
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5.
b. Kelompok II: Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup:
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 - 90%.
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 – 8,4.
c. Kelompok III: Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang:
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%.
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5.
Untuk memudahkan dalam melihat pencapaian hasil kinerja pelaksanaan suatu program
atau antar program terkait pada setiap desa/ kelurahan di wilayah kerja Puskesmas, maka
hasil cakupan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh program tersebut dapat disajikan
dalam bentuk gambaran “grafik sarang laba-laba atau diagram radar“. Dengan grafik
sarang laba-laba atau diagram radar diharapkan dapat lebih mudah diketahui tingkat
kesenjangan pencapaian dan ketidakserasian antara hasil cakupan kegiatan pada setiap
desa/ kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Penyajian grafik tersebut sebaiknya dibuat
secara periodik bulanan atau triwulan, sehingga dapat digunakan sebagai bahan
pemantauan dan identifikasi masalah sedini mungkin.
FORMAT PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

Target Pencapaian
N Sasara Ket
Uraian Pelayanan Capaia
o n Jlh % .
n
1 Angka Kematian Bayi (AKB)/ 1.000 KH 4
2 Angka Kematian Ibu (AKI)/100.000 KH 85

3 Usia Harapan Hidup (tahun) 69

Cakupan ibu hamil mendapatkan pelayanan

4 75%
antenatal sesuai standar
Cakupan ibu bersalin mendapatkan
5 75%
pelayanan persalinan sesuai standar;
Cakupan bayi baru lahir mendapatkan
6 75%
pelayanan kesehatan sesuai standar;
Cakupan balita mendapatkan pelayanan
7 75%
kesehatan sesuai standar;
Cakupan anak pada usia pendidikan dasar
8 mendapatkan skrining kesehatan sesuai 75%
standar;
Cakupan warga negara Indonesia usia 15
9 s.d. 59 tahun mendapatkan skrining 75%
kesehatan sesuai standar;
Cakupan warga negara Indonesia usia 60
10 tahun ke atas mendapatkan skrining 75%
kesehatan sesuai standar;
11 Prevalensi Gizi Buruk 0,19%

12 Prevalensi Balita Gizi Kurang 2,00%

Cakupan penderita hipertensi mendapatkan
13 75%
pelayanan kesehatan sesuai standar;
Cakupan penderita Diabetes Melitus
14 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 75%
standar;
Cakupan orang dengan gangguan jiwa
15 (ODGJ) mendapatkan pelayanan kesehatan 75%
sesuai standar;
Cakupan orang dengan TB mendapatkan
16 75%
pelayanan TB sesuai standar; dan
Cakupan orang berisiko terinfeksi HIV (ibu
hamil, pasien TB, pasien IMS, waria/
transgender, pengguna napza, dan warga
17 75%
binaan lembaga pemasyarakatan)
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar.
18 Cakupan Penemuan Kasus Baru Kusta <3
(/100.000 penduduk)
 Cakupan Angka Kematian Jemaah Haji
19 <2
(/1000 penduduk)
Cakupan Penemuan Kasus Demam
20 75
Berdarah Dengue (/100.000 penduduk)
Persentase TTU/ TPM yang memenuhi
21 70 %
syarat Kesehatan
Cakupan Keluarga Mempunyai Akses/
22 90 %
Menggunakan Jamban Sehat
23 Cakupan Keluarga Menjadi Anggota JKN 70 %

24 Jumlah Puskesmas Terakreditasi 1

Persentase Industri Rumah Tangga Yang
25 70 %
Memiliki Izin PIRT
26 KF (Kunjungan Nifas) 75 %

27 Imunisasi Ulang 80 %

28 Cakupan Posyandu Mandiri 30 %

29 Cakupan D/S di Posyandu 85 %

KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai rencana lima tahunan Tidak punya Punya
Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya
Ada RUK, disusun berdasarkan rencana lima tahunan dan melalui analisis situasi dan
2 Tidak menyusun analisa dan analisa dan ada analisa dan
perumusan masalah
perumusan perumusan perumusan
Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
3 Menyusun RPK secara terperinci dan lengkap Tidak menyusun
sebagian kecil sebagian besar semuanya
Tidak
4 Melaksanakan minilokakarya bulanan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/ tahun 9-12 kali/ tahun
Melaksanakan
Tidak
5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan < 2 kali/ tahun 2-3 kali/ tahun 4 kali/ tahun
Melaksanakan
Membuat,
Membuat dan
mengirimkan dan
Membuat tetapi mengirimkan
Membuat penilaian kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke dinas kesehatan mendapat
6 Tidak Membuat tidak tetapi tidak
kab/ kota, dan mendapat feedback dari dinas kesehatan kab/ kota feedback dari
mengirimkan mendapat
dinas kesehatan
feedback
kab/ kota
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA
7 Dilakukan inventarisasi peralatan di puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan
8 Ada daftar inventaris sarana di puskesmas Tidak ada Ada
Tidak dilakukan Ya, sebagian
9 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Ya, beberapa unit Ya, seluruh unit
besar unit
10 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada
11 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada Ada
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan
C. MANAJEMEN KEUANGAN

Ya, setiap tiga

13 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas Tidak membuat Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan
bulan
 Ya, setiap tiga
14 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan
bulan
D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Tidak
15 Melakukan pembinaan kader posyandu secara berkala 1 kali/ tahun 2 kali/ tahun 3 kali/ tahun
Melaksanakan
E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
16 Ditetapkan tim sistem informasi puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan
F. MANAJEMEN PROGRAM
Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya
Perencanaan program disusun berdasarkan rencana lima tahunan, RUK, RPK dan
17 Tidak menyusun analisa dan analisa dan ada analisa dan
melalui analisis situasi dan perumusan masalah
perumusan perumusan perumusan
G. MANAJEMEN MUTU
18 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10 %
19 Persalinan oleh tenaga kesehatan < 70 % 70-79 % > 80 %
20 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9 % > 5%

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBUL

LOIS OBERLIN S. S.