PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-4151-6816, Email:puskesmasbanabungi@gmail.com

Takimpo, 18 Agustus 2020

Nomor : 430.a/PKM/VIII/2020 Kepada

Lampiran : 1 (satu) lembar Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Operasional Kabupaten Buton
di-
Pasarwajo

Sehubungan dengan pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, maka dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Operasional
UPTD Puskesmas Banabungi Wilayah Kecamatan Pasarwajo.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang
sah/fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2. Surat keputusan dari Bupati/Walikota terkait kategori Puskesmas
3. Profil Puskesmas

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi,

WA ODE SAMUNA
NIP. 19630321 198503 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-4151-6816, Email:puskesmasbanabungi@gmail.com

Nomor : 430.a/PKM/VIII/2020 Kepada

Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. Bupati Buton
Operasional Puskesmas Cq. Kepala
DPMPTSP di -
Pasarwajo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon/Penanggungjawab : WA ODE SAMUNA
NIK : 7404116103630001
Alamat Pemohon : Lingkungan Saragi I, Kel. Saragi, Kec.
Pasarwajo, Kab. Buton, Prov. Sulawesi
Tenggara

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Banabungi

Nomor Telepon/HP : 081245917717
E-mail : samunamuna63@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Operasional
Puskesmas, pada :
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Banabungi
Alamat Puskesmas :
Desa/Kelurahan : Takimpo
Kecamatan : Pasarwajo
Kabupaten : Buton
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kategori Puskesmas : Non Perawatan
Nomor telepon/Faks : 085241516816

Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami lampirkan*) :

1) Fotokopi KTP pemohon;
2) Fotokopi IMB, sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang
sah;
3) Kajian kelayakan (untuk Puskesmas yang baru akan didirikan,
direlokasi,atau akan dikembangkan);
4) Dokumen Pengelolaan Lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (Amdal, UKL-UPL/SPPL);
5) Fotokopi Surat Keputusan dari Bupati Buton terkait kategori Puskesmas
(untuk yang mengajukan permohonan perpanjangan izin operasional);
6) Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana,
peralatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium klinik,
pengorganisasian dan penyelenggaraan pelayanan (untuk Puskesmas
yang mengajikan permohonan perpanjangan izin operasional)

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, dan

kami bertanggungjwab atas kebenaran dokumen yang terlampir bersama
permohonan ini.

Takimpo, 18
Agustus 2020
Pemohon,
MATERAI 6000
CAP
PERMOHONAN

WA ODE SAMUNA
 NIP. 19630321 198503 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-4151-6816, Email:puskesmasbanabungi@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-4151-6816, Email:puskesmasbanabungi@gmail.com
Nomor : 530/PKM/IX/2020 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bupati Buton
Perihal : Rekomendasi Untuk Cq. DPMPTSP, Kab. Buton
Proses IMB di-
Pasarwajo

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan permohonan untuk memperoleh izin mendirikan
bangunan dari saudara :

Nama : Wa Ode Samuna

Tempat/Tanggal Lahir : Buton, 21 Maret 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lingkungan Saragi I, Kel. Saragi, Kec.
Pasarwajo, Kab. Buton, Prov. Sulawesi
                                               Tenggara.
Nomor Telpon/Hp : 081245917717

Untuk Mendirikan Bangunan

1. Lokasi Kelurahan : Takimpo
2. Kecamatan : Pasarwajo
3. Jenis Bangunan : Bangunan Pemerintah
4. Luas Bangunan : 50 x 51 m2
5. Tingkat Bangunan : Lantai
6. Guna Bangunan : Puskesmas
7. Fasilitas Bangunan : Lantai Keramik
8. Kontruksi Bangunan : Beton Biasa
9. Luas Tanah : 3422 m2Lebar Jalan/Lorong ( jalan setapak diukur
dari pagar ke pagar, dari As jalan rencana garis sempadan bangunan (GBS) :
Meter, Rencana garis sempadan pagar (GPS) : Meter Berdasarkan hasil
pemeriksaan lapangan dan rencana lingkungan yang dibuat kelurahan dan
mengetahui pemerintah kecamatan berdasarkan rencana tata ruang
kecamatan dengan ini merekomendasikan untuk dapat diberikan izin
Mendirikan Bangunan (IMB) kepada saudara tersebut.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Takimpo, 23 September 2020

Mengetahui
 Camat Pasarwajo, Lurah Takimpo

DRS. AMIRUDDIN LA DILA, S.IP

NIP.19670508 199312 1 001 NIP. 19691231 200801 1 058