1

Kuitansi LS
Nomor : Kode Rekening : 1.02.01.04.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0037
Tahun Anggaran : 2023
Sumber Dana : Pendapatan Dana Kapitasi JKN Pada FKTP

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kubutambahan II

Banyaknya uang : == Empat Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Belanja Obat Obatan ,guna menunjang Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat Pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten /
Kota Sesuai Dengan Daftar Perincian dan Nota terlampir.

Terbilang : Rp. 4.184.611,-

Singaraja, 28 Juli 2023

Setuju dibayar PPTK Yang Menerima/Penjual,
PT.
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kubutambahan II Penta Valent Cabang Denpasar
Puskesmas Kubutambahan II

dr.Made Asty Sanitha Dewi Luh Rasvina Dewi,A.Md.Keb Hariono Suryo Wijoyo
NIP. 19870826 201503 2 002 NIP. 1987080620100102016 Direktur/ Pimpinan
1

4184611 350000

Dua Juta Lima Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

4

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG dr

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN II
Jalan Raya Singaraja - Kintamani Desa Tamblang Telp. 0362-3303277

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027 / / BAST / 01.04 / VIII / 2023

Pada hari ini jumat tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : dr.Made Asty Sanitha Dewi
Nip. : 19870826 201503 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Kubutambahan II
Bertindak selaku KPA yang selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Hariono Suryo Wijoyo
Direktur / pimpinanPT.
Jabatan :
Penta Valent Cabang Denpasar
Alamat :
Jl. Gatot Subroto II D No. 9, Kota Denpasar,
Provinsi Bali

Bertindak selaku yang menerima yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. Kami Menyatakan bahwa Belanja Barang /Jasa berdasarkan Surat pesanan ekatalog No : 027 / / / KBT II
/ 2023 Tanggal 25 Juli 2023 senilai Rp 4.184.611 ,- ( Empat Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Enam Ratus
Sebelas Rupiah) tentang Belanja Obat Obatan menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan kegiatan / tugas
sebagaimana dimaksud diatas sesuai bukti pembelian terlampir

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tamblang, 28 Juli 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Penyedia / Penerima Kuasa Pengguna Anggaran
PT.
Penta Valent Cabang Denpasar Puskesmas Kubutambahan II

Hariono Suryo Wijoyo dr.Made Asty Sanitha Dewi

Direktur / pimpinan NIP. 19870826 201503 2 002
4

,;
5
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan Belanja Obat Obatan
Tahun Anggaran : 2023

Harga satuan
No. Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume Jumlah (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Belanja Obat Obatan

1 Betahistin Mesilate Tablet,6 Mg 9,000 Tablet 419 3,769,920

Jumlah (1) 3,769,920

PPN 11% (2) 414,691
Jumlah Harga (1) + (2) 4,184,611
Banyaknya Uang : Empat Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah

Singaraja, 28 Juli 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PenyediaPT.
/ Penerima Kuasa Pengguna Anggaran
Penta Valent Cabang Denpasar Puskesmas Kubutambahan II,

Hariono Suryo Wijoyo dr.Made Asty Sanitha Dewi

Direktur / Pimpinan NIP. 19870826 201503 2 002
6

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN II
Jln Raya Kubutambahan - Kintamani
Desa Tamblang Kec Kubutambahan Kab Buleleng
Gmail : Kubutambahan.Pusk2@gmail.com , Telp ( 0362 ) 3303277

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / / / BAPB / KBT.II / 2023

Pada hari ini jumat tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ni Putu Heni Crisdanty,A.Md.Keb
Nip : '19800126 201101 2 003
Jabatan Petugas Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Kubutambahan II
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Buleleng Nomor: 100.3.3.2 / 31 / HK /2023 tanggal 2 Januari 2023
selaku Petugas Pengurus Barang Pembantu, telah menerima barang yang diserahkan oleh :
Nama : dr.Made Asty Sanitha Dewi
Nip : 19870826 201503 2 002
Jabatan : PPK Puskesmas Kubutambahan II
Sesuai dengan Surat pesanan ekatalog No :No : 027 / / / KBT II / 2023 Tanggal 25 Juli 2023 senilai Rp 4.184.611 ,-
( Empat Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah) sebagaimana terlampir

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tamblang, 28 Juli 2023

Yang menyerahkan Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas Kubutambahan II Puskesmas Kubutambahan II

dr.Made Asty Sanitha Dewi Ni Putu Heni Crisdanty.A.Md.Keb

NIP. 19870826 201503 2 002 NIP. 19800126 201101 2 003

Mengetahui
Kuasa Pengguna Barang
Puskesmas Kubutambahan II

dr.Made Asty Sanitha Dewi

NIP. 19870826 201503 2 002
7
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Pekerjaan Belanja Obat Obatan

T.A : 2023

Harga satuan
No. Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume Jumlah (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Belanja Obat Obatan

Betahistin Mesilate Tablet,6 Mg 9,000 Tablet 418.88 3,769,920

1

Jumlah Harga (1) 3,769,920

PPN 11% (2) 414,691
Jumlah Harga (1 + 2) 4,184,611

Banyaknya Uang : Empat Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah

Singaraja, 28 Juli 2023

Yang menyerahkan Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas Kubutambahan II Puskesmas Kubutambahan II

dr.Made Asty Sanitha Dewi Ni Putu Heni Crisdanty.A.Md.Keb

NIP. 19870826 201503 2 002 NIP. 19800126 201101 2 003

Mengetahui
Kuasa Pengguna Barang
Puskesmas Kubutambahan II

dr.Made Asty Sanitha Dewi

NIP. 19870826 201503 2 002
7

100 110
1 100 110

55700 100 110

2,184,611
7

55700
9 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN II
JL. Raya Kubutambahan Kintamani
Desa Tamblang Kec. Kubutambahan kab. Buleleng

SURAT PERMINTAAN BARANG/ JASA

NO : 020 / / / BAPB / KBT.II / 2023

Dari : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Kubutambahan II

Kepada : Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Mohon Persetujuan Pengeluaran Barang Tersebut dalam daftar di bawah ini

HARGA SATUAN
No. URAIAN VOLUME SATUAN Total Harga (Rp)
(Rp.)
Betahistin Mesilate 9,000 Tablet 465 4,184,611
1

Jumlah Harga : Rp 4,184,611

Banyaknya Uang : Empat Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah

Singaraja, 28 Juli 2023

Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang Petugas Pengurus Barang Pembantu
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Puskesmas Kubutambahan II

Kadek Suranugraha , S.KM. M.Kes Ni Putu Heni Crisdanty.A.Md.Keb

NIP.198806252011011007 NIP. 19800126 201101 2 003

Mengetahui
Kuasa Pengguna Barang
Puskesmas Kubutambahan II

dr.Made Asty Sanitha Dewi

NIP. 19870826 201503 2 002
9

294096
8

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN II
JL. Raya Kubutambahan-Kintamani
Desa Tamblang Kec. Kubutambahan kab. Buleleng

NOTA PERMINTAAN BARANG/ JASA

NO : 027 / / / NPB / KBT.II / 2023

Dari : Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Puskesmas Kubutambahan II

Kepada : Petugas Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Kubutambahan II

Harap dikeluarkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini untuk :

HARGA SATUAN
No. URAIAN VOLUME SATUAN Total Harga (Rp)
(Rp.)

1 Betahistin Mesilate 9,000 Tablet 465 4,184,611

Jumlah Harga : 4,184,611

Banyaknya Uang : Empat Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah

Singaraja, 28 Juli 2023

Mengetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Atasan Langsung PPTK Puskesmas Kubutambahan II

dr.Made Asty Sanitha Dewi Luh Rasvina Dewi,A.Md.Keb

NIP. 19870826 201503 2 002 NIP. 198708062010012016
8

5,519.8198198198 607.1801801802 6,127.0000000000

5,520 607 6,127 6127

294,096

6,900,000 759,000 7,659,000

465

419 46

#REF! #REF!
8

#REF!
10
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN II
JL. Raya Kubutambahan-Kintamani
Desa Tamblang Kecamatan Kubutambahan Kab Buleleng telp. 0362-3323277

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG DAN JASA

Nomor : 020 / / /BAPB/ KBTH.II /2023

Pada hari ini jumat tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Ni Putu Heni Crisdanty,A.Md.Keb

NIP : '19800126 201101 2 003
JABATAN Petugas Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Kubutambahan II

Telah menyerahkan Barang seluruhnya kepada Pihak Penerima dalam keadaan utuh/lengkap, dengan rincian sebagai berikut :

HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN TOTAL HARGA (Rp)
SATUAN ( Rp)
1 Betahistin Mesilate 9,000 Tablet 465 4,184,611

Jumlah Harga : 4,184,611

Banyaknya Uang : Empat Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah

Demikian Berita Acara Pengeluaran Barang/Jasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, 28 Juli 2023

Yang menerima Yang Menyerahkan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Petugas Pengurus Barang Pembantu

Luh Rasvina Dewi A.Md.Keb Ni Putu Heni Crisdanty.A.Md.Keb

NIP. 198708062010012016 NIP. 19800126 201101 2 003

Mengetahui : Menyetujui:
Kuasa Pengguna Barang Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang
Puskesmas Kubutambahan II Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

Kadek Suranugraha , S.KM. M.Kes

dr.Made Asty Sanitha Dewi NIP.198806252011011007
NIP. 19870826 201503 2 002
10