LAPORAN MINGGUAN W2 DI WILAYAH PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

PUSKESMAS : KETAPANG
KECAMATAN : SUNGKAI SELATAN
KABUPATEN : LAMPUNG UTARA
PERIODE LAPORAN : MINGGU
MINGGU EPIDEMIOLOGI KE :

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

KODE SMS PENYAKIT TOTAL
Labuhan Ratu Labuhan Ratu Gunung
Ketapang Gedung Ketapang Kota Agung Banjar Ketapang Sidodadi Karang Rejo Bumi Ratu Pasar Kampung Sinar Galih Labuhan PUSTU PKM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah atau Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundice Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertusis
N AFP (lumpuh layu mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (influenza like illnes)
Z Tersangka HMFD
X Kunjungan

Ketapang
Pengelola Program W2

Ajeng Sri Aksara,S.K.M

NIP. 199009172022032006
 Variabel Tipe Respon

1 Provinsi D tidak ada

2 Puskesmas R Rumah sakit D

3 Kab/Kota D Kota P

4 Penyakit/Diagnosa C diare, nyeri otot, dan batuk parah.

5 Rawat Inap/Rawat Jalan C Rawat Jalan

6 Tanggal Berobat (dd/mm/yyyy) R 1-Sep-18

7 Nama Pasien I Taman

8 Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy) I 15/01/1985

9 Umur I 33

10 Nama Orang tua (untuk pasien anak-anak) I tidak ada

11 Jenis Kelamin: L=laki-laki P=Perempuan I L

Seorang dokter di Rumah Sakit D menghubungi Dinas k

September 2018. Pada pagi hari tanggal 1 September 2
berusia 33 tahun yang sebelumnya sehat bernama Tam
beberapa peternakan unggas lokal sebagai pembantu. T
yang parah yang tidak merespons antibiotik. Taman m
sebelum masuk dia menderita diare, nyeri otot, dan batu
Taman tinggal di desa tetangga (Desa V) di Kota P bers
tiga tahun delapan bulan. Sang Dokter ingat pernah m
desa di daerah itu. Ia khawatir pasiennya terkena flu b
laboratorium. Hasil menunggu. Tinjau Formulir Lapo
Perhatikan bahwa kolom tambahan telah ditambahkan
Taman tinggal di desa tetangga (Desa V) di Kota P bers
tiga tahun delapan bulan. Sang Dokter ingat pernah m
desa di daerah itu. Ia khawatir pasiennya terkena flu b
laboratorium. Hasil menunggu. Tinjau Formulir Lapo
Perhatikan bahwa kolom tambahan telah ditambahkan
untuk Pertanyaan 1.
 Variabel Tipe

12 Alamat D

13 Kab/Kota D

14 Kecamatan D

15 Pedesaan/Perkotaan? (D=Desa K=Kota) D

16 No telp I

17 Tanggal onset (dd/mm/yyyy) C

Dosis vaksin yang diterima (Campak meningitis,

18 E
tetanus neonatorum, yellow fever)

19 Tanggal vaksin terahir E

20 Hasil Laboratorium R

Outcome: (sembuh, meninggal, ditransfer keluar

21 R
wilayah, lost to follow-up)
Klasifikasi: Konfirmasi, Probable, Discarded, Suspek
22 R
atau Pending
Tanggal notifikasi/pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
23 R
(dd/mm/yyyy)
Tanggal yg tercantum di dalam form pelaporan
24 R
(dd/mm/yyyy)

25 No.ID I

Orang yang mengisi formulir: nama, Jabatan, tanda

26 I
tangan

ubungi Dinas kesehatan setempat pada pukul 11:00 pada tanggal 2

September 2018, ia menemukan seorang pekerja unggas laki-laki
bernama Taman (tanggal kelahiran: 15/01/1985). Pria itu bekerja di
ai pembantu. Taman menderita penyakit pernapasan bagian bawah
otik. Taman mengatakan kepada dokter bahwa selama dua hari
otot, dan batuk parah.
di Kota P bersama istri dan dua anaknya yang masih kecil, berusia
gat pernah membaca bahwa gerombolan ayam mati di beberapa
terkena flu burung. Spesimen darah dikumpulkan dan dikirim ke
Formulir Laporan Kasus (halaman berikutnya) yang digunakan.
ditambahkan ke formulir sehingga Anda dapat merekam jawaban
di Kota P bersama istri dan dua anaknya yang masih kecil, berusia
gat pernah membaca bahwa gerombolan ayam mati di beberapa
terkena flu burung. Spesimen darah dikumpulkan dan dikirim ke
Formulir Laporan Kasus (halaman berikutnya) yang digunakan.
ditambahkan ke formulir sehingga Anda dapat merekam jawaban
 Respon

tidak ada

Kota V

tidak ada

Desa V

tidak ada

30/08/2018

tidak ada

tidak ada

pending

sembuh

pending

2/9/2018

2/9/2018

TIDAK ADA

Dokter

kul 11:00 pada tanggal 2

pekerja unggas laki-laki
1985). Pria itu bekerja di
ernapasan bagian bawah
bahwa selama dua hari

ang masih kecil, berusia

ayam mati di beberapa
umpulkan dan dikirim ke
utnya) yang digunakan.
dapat merekam jawaban
 ang masih kecil, berusia
ayam mati di beberapa
umpulkan dan dikirim ke
utnya) yang digunakan.
dapat merekam jawaban