Coding RI RJ Individu
Coding RI RJ Individu
3 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Nyeri pada dubur kurang lebih 1 bulan, terdapat
benjolan dan nana di dubur, sempat ada demam, sariawan, dan diare.
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan Umum : Cukup
- Tensi darah : 102/64
- Nadi : 103 x/menit
- SPO2 : 98%
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36 derajat
Diagnosis : ICD 10 :
Abscess Perianal K61.0
Tata Laksana : ICD 9 CM :
- Fistulectomy - 49.12
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien : Pasien mengatakan nyeri post op
O : Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Cukup
- Tensi darah : 102/64
- Nadi :103 x/menit
- SPO2: 98%
- Suhu : 36,3 derajat
- Respirasi : 20 x/menit
A : Diagnosis : ICD 10 :
Abscess Perianal K61.0
P : Tindakan : ICD 9 CM :
- Fistulectomy - 49.12
Resume Medis
Alasan Datang : Nyeri pada dubur kurang lebih 1 bulan, terdapat benjolan
dan nana di dubur, sempat ada demam, sariawan, dan diare.
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Cukup
- Tensi darah : 102/64
- Nadi :103 x/menit
- SPO2: 98%
- Suhu : 36,3 derajat
- Respirasi : 20 x/menit
Penunjang :
- DL
- Swab Antigen
Diagnosis : ICD 10 :
Abscess Perianal K61.0
Tindakan : ICD 9 CM :
-Fistulectomy - 49.12
4 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Nyeri dada kiri tembus belakang menjalar ke
tangan kiri, nyeri seperti ditindih benda berat.
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Lemas
- Tensi darah : 147/57
- Nadi 65 x/menit
Diagnosis : ICD 10 :
- UAP (Unstable Angina Pectoris) - I20.0
- HHD (Hypertensive Heart Disease) - I11.9
- Diabetic Mellitus type 2 - E11.8
- Heart Failure - I50.9
Tata Laksana : Pemberian Obat ICD 9 CM :
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien : Pasien menyatakan nyeri pada dada
O : Pemeriksaan Fisik :
- Keadan umum : Cukup
- Tensi darah : 150/83
- Suhu : 36 derajat
- SPO2 : 985
- Nadi : 72 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
A : Diagnosis : ICD 10 :
- UAP (Unstable Angina Pectoris) - I20.0
- HHD (Hypertensive Heart Disease) - I11.9
- Diabetic Mellitus type 2 - E11.8
- Heart Failure - I50.9
P : Tindakan : ICD 9 CM :
Pemberian Obat -
Resume Medis
Alasan Datang : Nyeri dada kiri tembus belakang menjalar ke tangan kiri,
nyeri seperti ditindih benda berat.
Pemeriksaan Fisik :
- Keadan umum : Cukup
- Tensi darah : 150/83
- Suhu : 36 derajat
- SPO2 : 985
- Nadi : 72 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
Penunjang :
-
-
Diagnosis : ICD 10 :
- UAP (Unstable Angina Pectoris) - I20.0
- HHD (Hypertensive Heart Disease) - I11.9
- Diabetic Mellitus type 2 - E11.8
- Heart Failure - I50.9
Tindakan : ICD 9 CM :
Pemberian Obat -
5 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Pasien mengeluh nyeri pada bahu kiri setelah
terjatuh dari tangga 1 minggu yang lalu.
Pemeriksaan Fisik :
- Tensi : 182/15
- Nadi : 84 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36 derajat
- SPO2 : 98%
- GDA : 175
Diagnosis : ICD 10 :
CF (Close Fracture) Shoulder S42.90
Tata Laksana : ICD 9 CM :
ORIF (Open Reduction Internal 79.39
Fixation)
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien :Pasien menyatakan nyeri menurun
O : Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- Tensi : 160/90
- Suhu : 36,3 derajat
- Nadi : 68 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
A : Diagnosis : ICD 10 :
CF (Close Fracture) Shoulder S42.90
P : Tindakan : ICD 9 CM :
ORIF (Open Reduction Internal 79.39
Fixation)
Resume Medis
Alasan Datang : Pasien mengeluh nyeri pada bahu kiri setelah terjatuh
dari tangga 1 minggu yang lalu.
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- Tensi : 160/90
- Suhu : 36,3 derajat
- Nadi : 68 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
Penunjang :
- DL
- Swab Antigen
- EKG
Diagnosis : ICD 10 :
CF (Close Fracture) Shoulder S42.90
Tindakan : ICD 9 CM :
ORIF (Open Reduction Internal 79.39
Fixation)
6 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Mual selama 2 minggu, batuk selama 2 minggu
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- Tensi darah : 100/70
- Nadi : 73 x/menit
Diagnosis : ICD 10 :
- Pneumonia A16.2
- Dyspepsia K30
Tata Laksana : ICD 9 CM :
Pemberian obat -
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien : Batuk berkurang
O : Pemeriksaan Fisik :
- Tensi darah : 124/89
- Nadi : 86 x/menit
- Suhu : 36 derajat
- SPO2 : 98%
A : Diagnosis : ICD 10 :
- Pneumonia A16.2
- Dyspepsia K30
P : Tindakan : ICD 9 CM :
Pemberian Obat -
Resume Medis
Alasan Datang : Mual selama 2 minggu, batuk selama 2 minggu
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Cukup
- Tensi darah : 100/70
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36 derajat
- Respirasi : 20x/menit
Penunjang :
- DL
- Thorax
- EKG
Diagnosis : ICD 10 :
Pneumonia A16.2
Dyspepsia K30
Tindakan : ICD 9 CM :
Pemberian obat -
7 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Sakit kepala belakang, terasa cekot-cekot, pusing
berputar mulai pagi, mual dan muntah
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Cukup
- Tensi Darah : 144/86
- Nadi : 98 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36 derajat
- SPO2 : 100%
Diagnosis : ICD 10 :
Vertigo R42
Tata Laksana : ICD 9 CM :
Pemberian Obat -
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien : Pasien mengatakan pusing menurun
O : Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- Tensi darah : 140/93
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36 derajat
- Respirasi : 20 x/menit
- SPO2 : 98%
A :Diagnosis : ICD 10 :
Vertigo R42
P :Tindakan : ICD 9 CM :
Pemberian Obat -
Resume Medis
Alasan Datang : Pasien Datang : Sakit kepala belakang, terasa cekot-
cekot, pusing berputar mulai pagi, mual dan muntah
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- Tensi darah : 140/93
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36 derajat
- Respirasi : 20 x/menit
- SPO2 : 98%
Penunjang :
- DL
- Swab Antigen
- Thorax
- EKG
Diagnosis : ICD 10 :
Vertigo R42
Tindakan : ICD 9 CM :
Pemberian Obat -
8 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Perut kram dan terasa nyeri, keluar darah
pervaginaan mulai jam 18.00. awal keluar cairan berupa flek-flek terus
menerus kemudian keluar slosel dalam jumlah yang banyak.
Pemeriksaan Fisik :
- K/u cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 120/80 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 36˚ C
Diagnosis : ICD 10:
Abortus incomplate O06.4
Tata Laksana : 1CD 9CM :
Curretage 69.02
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien : Px G1 P0 Mengalami abortus pada kehamilan usia 10-
12 minggu dengan abortus imminens
O : Pemeriksaan Fisik :
- K/u cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 120/80 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 36˚ C
A : Diagnosis : ICD 10:
Abortus incomplate O06.4
P : Tindakan : 1CD 9CM :
Curretage 69.02
Resume Medis
Alasan Datang : Mengalami pendarahan dengan keluar gumpalan daging
Pemeriksaan Fisik :
- K/u cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 120/80 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 36˚ C
Penunjang : usg
Diagnosis : ICD 10:
Abortus incomplete O06.4
Tindakan : 1CD 9CM :
Curretage 69.02
9 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Melakukan Tindakan operasi caesar
Pemeriksaan Fisik :
- K/u cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 130/90 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 36˚ C
Diagnosis : ICD 10 :
- G2 P1001 Ab000 uk 38-39 mgg - O82.8
- BSC - O34.2
- Riwayat ILO - T81.4
Tata Laksana : ICD 9 CM :
- Caesarean section - 74.4
- Pemasangan IUD - 69.7
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien : Px mengatakan nyeri luka post operasi, mengalami
pusing dan kembung
O : Pemeriksaan Fisik :
- K/u cukup, GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 130/90 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 36˚ C
A : Diagnosis : ICD 10 :
- G2 P1001 Ab000 uk 38-39 mgg - O82.8
- BSC - O34.2
- Riwayat ILO - T81.4
P : Tindakan : ICD 9 CM:
- Caesarean section - 74.4
- Pemasangan IUD - 69.7
Resume Medis
Alasan Datang : Dianjurkan untuk operasi Caesar
Pemeriksaan Fisik :
- K/u cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 130/90 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 36˚ C
Penunjang :
- Pemeriksaan darah lengkap
- Ct scan
- USG
Diagnosis : ICD 10 :
G2 P1001 Ab000 uk 38-39 mgg - O82.8
BSC - O34.2
Riwayat ILO - T81.4
Tindakan : ICD 9 CM :
Caesarean section - 74.4
Pemasangan IUD - 69.7
10 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Terdapat benjolan di dada sebelah kanan kurang
lebih sudah 6 bulan
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 110/70 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 36˚ C
Diagnosis : ICD 10 :
Benign breast tumor O24
Tata Laksana : ICD 9 CM :
Extirpasi 85.41
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien : mengatakan ada benjolan di dada sebelah kanan
O : Pemeriksaan Fisik :
- K/u cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 110/70 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 36˚ C
A : Diagnosis : ICD 10:
Benign Breast Tumor O24
P : Tindakan : 1CD 9 CM :
Extirpasi 85.41
Resume Medis
Alasan Datang : Benjolan pada payudara sebelah kanan
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 110/70 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 36˚ C
Penunjang : Pemeriksaan darah lengkap
Diagnosis : ICD 10:
Benign Breast Tumor O24
Tindakan : Extirpasi 1CD 9 CM :
85.41
11
Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Nyeri pada paha kanan sampai kaki kanan terasa
cekot – cekot sudah 3 hari, untuk jalan nyeri
Pemeriksaan Fisik :
- Keadan umum : cukup
- Tensi darah : 182/106
- Nadi : 85 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36 derajat
- SPO2 : 98 %
- GDA : 98
Diagnosis : ICD 10 :
- LBP - M54.4
- Ischialgia
Tata Laksana : ICD 9 CM :
Infus NS 99.18
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien : Pasien mengatakan nyeri
O : Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
-Tensi darah : 144/94
- Nadi : 93 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- SPO2 : 97%
- Suhu : 36,5 derajat
A : Diagnosis : ICD 10 :
- LBP - M54.4
- Ischialgia
P : Tindakan : ICD 9 CM :
Infus NS 99.18
Resume Medis
Alasan Pasien Datang : Nyeri pada paha kanan sampai kaki kanan terasa
cekot – cekot sudah 3 hari, untuk jalan nyeri
Pemeriksaan Fisik :
- Keadan umum : cukup
- Tensi darah : 182/106
- Nadi : 85 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36 derajat
- SPO2 : 98 %
- GDA : 98
Penunjang :
- DL
- Antigen
- EKG
Diagnosis : ICD 10 :
- LBP - M54.4
- Ischialgia
P : Tindakan : ICD 9 CM :
Infus NS 99.18
12 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Nyeri jari tengah habis terjepit pintu, ujung jari
hancur tampak tulang
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 84 x/menit
- Tensi : 120/80 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 37˚ C
Diagnosis : ICD 10: S
Crushing injury of other and 67.8
unspecified parts of wrist and hand
Tindakan : 1CD 9CM :
thenear flap recontruction 82.89
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien : Pasien mengatakan nyeri pada jari tengah tangan kiri
O : Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 84 x/menit
- Tensi : 120/80 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 37˚ C
A : Diagnosis : ICD 10:
Crushing injury of other and S67.8
unspecified parts of wrist and hand
P: Tindakan : 1CD 9CM :
thenear flap recontruction 82.89
Resume Medis
Alasan Datang : nyeri pada jari tengah tangan kiri dan nyeri luka
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 84 x/menit
- Tensi : 120/80 mmHg
- Respiratory rate : 20 x/menit
- Suhu : 37˚ C
- Skala nyeri 3
Penunjang : Pemeriksaan darah lengkap
Diagnosis : ICD 10:
Crushing injury of other and S67.8
unspecified parts of wrist and hand
Tindakan : 1CD 9CM :
thenear flap recontruction 82.89
13 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Nyeri ulu hati 2 hari,mual, muntah, nyeri tembus
ke pinggang, sulit tidur, dan lemas
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan Umum : cukup
-Tensi : 143/86
- SPO2 : 98%
- Suhu : 36,5
- Respirasi : 20 k/m
Diagnosis : ICD 10 :
Paint Abdomen R10.4
Tata Laksana : ICD 9 CM :
Infus NS 99.18
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien : Pasien mengatakan nyeri ulu hati
O : Pemeriksaan Fisik :
-Keadaan Umum : Cukup
- Tensi : 143/86
- Nadi : 100 k/menit
- SPO2 98 %
- Suhu : 36,5
- Respirasi : 20 k/m
A : Diagnosis : ICD 10 :
Paint Abdomen R10.4
P : Tindakan : ICD 9 CM :
Infus NS 99.18
Resume Medis
Alasan Datang : Nyeri perut 2 hari, nyeri perut tembus pinggang, sulit
tidur, mual
Pemeriksaan Fisik :
-Tensi : 140/90
- Nadi : 83 k/menit
- Respirasi : 20 k/menit
- Suhu : 37,2 C
Penunjang :
-DC
- CFR
- EKG
Diagnosis : ICD 10 :
- Paint Abdomen R10.4
Tindakan : ICD 9 CM :
-Infus NS 99.18
14 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : Mengalami batuk dan panas selama 3 hari, flu,
dan butuh istirahat
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 100 x/menit
- Tensi : 110/60 mmHg
- Respiratory rate : 30 x/menit
- Suhu : 37˚ C
Diagnosis : ICD 10 :
Bronchopneumonia, unspecified J18.0
Tata Laksana : ICD 9CM :
Infus Cl 4 pemberian 500ml/24 jam 99.18
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien > Ibu px mengatakan batuk disertai dahak dan px
masih flu
O : Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 100 x/menit
- Tensi : 110/60 mmHg
- Respiratory rate : 30 x/menit
- Suhu : 37˚ C
A : Diagnosis : ICD 10 :
Bronchopneumonia, unspecified J18.0
P : Tindakan : ICD 9 CM :
Infus Cl 4 pemberian 500ml/24 jam 99.18
Resume Medis
Alasan Datang : Mengalami batuk dan panas selama 3 hari, flu, dan butuh
istirahat
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 100 x/menit
- Tensi : 110/60 mmHg
- Respiratory rate : 30 x/menit
- Suhu : 37˚ C
Penunjang : Pemeriksaan laboratorium (cek darah lengkap), pemeriksaan
radiasi thorax
Diagnosis : ICD 10 :
Bronchopneumonia, unspecified J18.0
Tindakan : ICD 9 CM :
Infus Cl 4 pemberian 500ml/24 jam 99.128
15 Lembar IGD/RJ
Alasan Pasien Datang : kejang-kejang dimulai dari kedua tangan
kemudian menjalar ke seluruh tubuh dan kesadaran menurun.
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 110/70 mmHg
- Respiratory rate : 16 x/menit
- Suhu : 36˚ C
Diagnosis : ICD 10:
Epilepsi G40.9
Tata Laksana : 1CD 9CM :
Pemberian obat -
Lembar CPPT
S : Keluhan Pasien : Pasien mengatakan sesudah kejang badan terasa
pegal-pegal dan nyeri seperti ditusuk tusuk.
O : Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 110/70 mmHg
- Respiratory rate : 16 x/menit
- Suhu : 36˚ C
A : Diagnosis : ICD 10:
Epilepsi G40.9
P : Tindakan : 1CD 9CM :
Pemberian obat Antikonvulsion -
Resume Medis
Alasan Datang : Kejang-kejang dari tangan menjalar ke seluruh tubuh
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : cukup
- GCS : 4/5/6
- Nadi : 80 x/menit
- Tensi : 110/70 mmHg
- Respiratory rate : 16 x/menit
- Suhu : 36˚ C
Penunjang :
- EEG
- Ct-Scan
Diagnosis : ICD 10:
Epilepsi G40.9
Tindakan : 1CD 9 CM :
Pemberian obat -