PANITIA KOMPETISI KADES CUP I DESA TONGO 2023

KECAMATAN SEKONGKANG KABUPATEN SUMBAWA BARAT

“KADES CUP I DESA TONGO”
Jln Embung puja No. 1 Desa Tongo Kec, Sekongkang Kab, Sumbawa Barat - NTB
Contact Person : 082339873870 – 081237103205 – 081237328242

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………..

TL : ………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………...…………………

Nama Club : ………………………………………………………………………………………..

Desa : ………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : ………………………………………………………………………………………

Kab : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku manager/penanggung jawab mematuhi

ketentuan sebagai berikut :

1. Mematuhi peraturan panitia dan menjunjung tinggi Fair Play dan Sportifitas dalam
Kompetisi Sepak Bola Open Tournamen Kades cup I Desa Tongo 2023.
2. Apabila terjadi tindakan keributan yang dilakukan oleh pemain atau suporter kami,
maka saya selaku manager tim siap bertanggung jawab secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Tongo, 20 Agustus 2023

Manager Tim

materai

(…………….……………………….)