Anda di halaman 1dari 6

FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID

NAMA PUSKESMAS/DUSUN/POS YANDU


KABUPATEN/KOTA
PROPINSI
HARI, TANGGAL

NO Nama Lansia L/P PEKERJAAN TANGGAL LAHIR UMUR


N PELAKSANAAN VAKSINASI COVID 19 PADA LANSIA USIA > 59 TH PUSKESMAS SEDAYU II

NOMOR BPJS
ALAMAT NO HP
PBI
MAS SEDAYU II

NOMOR BPJS

NON PBI NON ANGGOTA


BPJS

Anda mungkin juga menyukai